厦医保〔2017〕36号

各公立医疗机构、市医疗保障基金管理中心：

根据国家发展改革委等部委《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）、《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格〔2017〕68号）文件精神，以及省医保办《关于推进设区市按病种收费相关工作的通知》（闽医保办〔2017〕39号）、《关于规范按病种收费工作有关问题的通知》（闽医保办〔2017〕118号）的要求,为推进我市医疗服务定价方式改革，逐步实现以按病种收费为主、多种收费方式相结合的收费政策，进一步引导公立医疗机构加强管理、规范医疗行为，控制医疗费用的不合理上涨，减轻患者负担。经研究，决定在我市公立医疗机构实行按病种收付费改革，现将有关问题通知如下：

一、按病种收费的内涵

按病种收费标准包含患者住院期间发生的诊断与治疗等全部费用，即患者入院，按病种治疗管理流程，接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。医疗机构按此标准收取费用。

按规定列入“除外内容”的耗材，以及患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分可单独进行收费，这两部分不计入病种收费标准。除此之外，医院不得另收其他费用。

二、实施范围

除厦门大学附属第一医院、复旦大学附属中山医院厦门医院外，我市所有二级及以上公立医疗机构首批推出158个病种统一实行按病种收费。凡主诊断、主操作符合实行按病种收费的基本医疗保险参保人员及自费患者均应纳入按病种收费范围。

三、病种收费标准

我市按病种收费实行差别化的收费政策，按照医院级别（三级、二级）分档确定收费标准，以促进分级诊疗。厦门市公立医疗机构首批病种收费标准详见附件1。

四、医保支付政策

（一）参保人员在定点医疗机构发生的列入按病种收费管理的病种费用，按照该病种收费标准纳入医保支付范围，根据我市现行的医保规定予以支付。

（二）按病种收费管理规定可另行收费的医保目录内医用耗材费用，在设定的最高支付限额以内的费用，纳入医保支付范围，根据我市现行的医保规定予以支付。

（三）对患者自愿选择单人间、双人间以及特需病房，其床位费超出普通病房标准的部分，不计入病种收费标准，由患者自行支付。

（四）列入按病种收费管理的病种费用和可另行收费的医保医用耗材费用(最高支付限额内)，全额纳入医保费用累计范围。符合大病保险支付政策，以及符合医疗救助补助政策的医疗费用，继续按相关规定执行。

    厦门市可另行收费医用耗材医保最高支付限额详见附件2。

（五）病种编码以BZXM开头的病种，适用于我市参保人员在我市公立医疗机构就诊；病种编码以BZ00开头的病种，适用于我省统筹区参保人员在我市公立医疗机构就诊，其医保结算标准按参保地规定执行。

五、退出机制

因合并症、并发症或患者病情较重、体质特殊等原因，导致实际发生医疗费用明显偏离病种收费标准的病例，医院可按规定程序退出按病种收费，仍按原收费方式结算，各病种退出率严格控制在15%以内。考虑厦门市心血管病院作为我市心脏专科品牌医院，重病、复杂病患者比重较大，允许该院的心脏专科病种退出率控制在20%以内。由于支气管肺炎病种患者年龄结构较为特殊，允许所有公立医疗机构支气管肺炎病种退出率控制在20%以内。

六、强化实施按病种收费的后续管理及相关要求

（一）公立医疗机构要认真制订本院按病种收费工作实施方案并组织实施，完善临床诊疗路径管理，建立健全实施按病种收费的进入和退出机制，与患者签订《按病种收费知情告知书》，确保医疗质量、合理诊疗。《临床管理路径》、《按病种收费知情告知书》、《按病种收费退出管理流程》由市卫计委另文规定。

（二）各公立医疗机构和医保经办机构要做好信息系统的改造工作，确保按病种收费按时实施。

（三）各公立医疗机构要切实抓好控费工作，对实际费用超出病种收费标准部分，由医院自行承担；对实际费用低于病种收费标准的结余部分，作为医院的医务性收入。

（四）实施按病种收费的病种病例，除按本通知规定与医保经办机构结算病种费用外，可不再出具“费用清单”，但仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用清单等信息。

（五）各公立医疗机构要建立按病种收付费申投诉责任制，进一步畅通沟通渠道。在医疗机构管理职责范围内应解决的问题，如推诿患者、分解住院次数或无故缩短住院时间等方面的申投诉事项，由医疗机构负责协调解决。

（六）实施按病种收付费改革，是改革医院现行收费和医保支付制度、有效控制医疗费用、缓解群众看病贵的一项重要措施，各公立医疗机构要充分认识按病种收付费改革的重要意义，高度重视，加强政策宣传引导，认真、耐心回应患者关切的问题，取得患者及家属的理解、配合和支持，确保按病种收费工作的顺利实施。

（七）按病种收费和支付的相关政策将根据我市医疗服务价格、医疗机构的实际运行情况进行调整、补充和完善。

本通知自2018年4月1日起实施。

厦门市医疗保障管理局     厦门市卫生和计划生育委员会

2017年12月29日

（此件主动公开）