各有关单位：

根据《厦门市医疗保障基金管理中心关于印发《厦门市医疗保险基金专项审计工作方案》的通知》（厦医管〔2017〕39号）要求，我中心拟开展2019医保基金专项审计工作，现将有关事项通知如下：

一、审计时间

根据文件要求，审计各被审计对象2018年7月1日-2018年12月31日发生的医保费用。相关工作于2019年8月31日前全部完成。

二、第三方机构

经竞争性磋商的招标方式，选定福建普和会计师事务有限公司所作为2019医保基金专项审计第三方机构，负责开展审计工作。

三、审计对象

经中心系统软件随机抽取的方式，选定厦门大学附属心血管病医院、厦门医学院附属口腔医院、厦门科宏眼科医院、厦门拜博口腔医院、厦门集美东南医院、厦门市海沧区嵩屿街道社区卫生服务中心、厦门市集美区集美街道社区卫生服务中心、厦门市同安区工业集中区社区卫生服务中心、厦门市翔安区新圩中心卫生院、厦门湖里马垅医院、厦门集美现代口腔门诊部、厦门思明嘉华门诊部、厦门思明富山门诊部、厦门思明林湛口腔门诊部、厦门思明立和中医门诊部、厦门思明正德堂门诊部、厦门思明和祥门诊部、厦门湖里华泽口腔门诊部、厦门思明华医馆中医康复门诊部、厦门思明齿度第二口腔门诊部、厦门思明回春堂中医门诊部、厦门海沧康桥门诊部、厦门思明诚德堂门诊部、厦门思明乐心口腔门诊部、厦门市集美区陈小伟口腔门诊部有限公司、厦门思明理能中医门诊部、厦门思明德丰堂福津门诊部、厦门思明鼎豪口腔门诊部、厦门思明德善堂第八门诊部、厦门集美石鼓门诊部、等30家定点医疗机构，以及福建国大药房连锁有限公司厦门东浦店、厦门市集美区石鼓大药房有限公司天安路分公司、厦门鹭燕大药房有限公司后滨路分店、厦门市湖里区富兴原药店、正善堂（厦门）医药有限公司第二十二分店、厦门市湖里区叶旭堂药店、厦门仁心红药房有限公司禾山路分店、福建省百泰医药有限公司马巷分店、厦门德善堂医药有限公司第一分店、厦门市古今湖滨药店连锁有限公司金尚第二分店、厦门修正堂医药有限公司塘埔分店、厦门市舒馨堂药业有限公司、厦门心心药业有限公司、厦门市益君康药业有限公司、厦门正岐堂药房有限公司、厦门市春草堂药店有限公司厦禾二店、厦门延仁堂药业有限公司、厦门市陆锋药业有限公司、厦门文灶药店连锁有限公司马巷分店、厦门珑仁堂大药房有限公司后坑分店有限公司等20家定点零售药店为本次医保基金专项审计对象（审计对象名单及网点编号详见附件）。

四、审计内容

针对定点医药机构在医保活动过程中的医疗服务、就医购药以及药品流通营销等领域和环节是否存在违法违规、欺诈骗保行为作为审计内容：

（一）定点医疗机构：

1、非法收集、留存社会保障卡，利用社会保障卡，编造就诊记录、虚假医疗等非法手段，虚构骗保；

2、使用挂证执业医生或未经注册登记的执业医生名义虚构骗保；

3、分解住院，挂床住院，将不符合住院条件的参保人收住入院或故意延长住院期限、办理虚假住院和冒名住院，伪造、编造、变造病历，虚构骗保；

4、空刷、套刷社会保障卡，串换药品、诊疗项目，以物易药、以物易检查诊疗项目等手段非法谋利；

5、分解收费，重复收费；

6、违反《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等有关法律法规的行为；

7、其他违反法律法规，造成医保基金损失的行为。

（二）定点零售药店：

1、将非医保基金支付的物品纳入医保基金支付的；

2、违规存、押社会保障卡的；

3、套用医保编码或不按规定使用医保编码的；

4、医保服务人员将医保服务口令转借他人使用的；

5、销售《健康账户购买医用耗材及消杀产品目录》带*号物品时，不按健康账户管理办法的要求做好登记、存留相关材料的；

6、药师不在岗销售处方药的；

7、销售假药、劣药的；

8、未执行近效期药品登记制度的；

9、其他违反法律法规，造成医保基金损失的行为。

五、工作要求

各被审计对象要认真配合第三方机构开展审计工作，按时提交第三方机构所需的审计材料，并保证材料的真实性和完整性。不配合开展审计工作的，将依据医保服务协议相关规定处理。

厦门市医疗保障基金管理中心        

2019年5月29日        

                       信息公开类型：主动公开