厦医保〔2021〕112号

市医疗保障中心，各有关单位：

　　现将《厦门市医疗保障定点医药机构资源配置规划(2021-2025年)》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　厦门市医疗保障局

　　2021年11月16日

　　（此件主动公开）

 

厦门市医疗保障定点医药机构资源配置规划(2021-2025年)

 

　　为深化医药卫生体制改革，促进医疗保障事业健康发展，提高定点医药机构协议管理服务水平，保证医疗保障制度更加公平、可持续，保障参保人员的基本医疗服务需求，根据《“健康中国2030”规划纲要》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）及省市相关文件精神，结合本市实际，制定本规划。

　　一、规划背景

　　(一)发展现状

　　1997年以来，厦门市以国家基本医疗保险制度体系为基础，结合厦门城市功能定位，逐步构建了“保障基本、覆盖全民、统筹城乡、持续发展、管理服务一体化”多层次全民医疗保障体系。同时顺应医疗服务体系的逐步健全，有序推进医药机构医保定点工作，已初步形成遍及城乡、覆盖全体参保人员的定点医药机构服务网络，总体上满足了参保人员基本医疗服务需求。

　　1.基本情况：根据2020年第七次全国人口普查数据，我市常住人口516.4万人，截至2021年三季度末，参保人数439.82万人，其中职工297.75万人，城乡居民142.07万人；医保定点医疗机构688家，其中三级医疗机构23家，二级医疗机构21家，一级（含社区卫生服务中心、卫生院）医疗机构54家，门诊部277家，卫生所283家，独立设置医疗急救中心1家，医养结合医疗机构29家；医保全科执业（助理）医师1232人；医疗机构与区域面积及人口配比分别为0.4家/平方公里、13.32家/10万人，平均每家定点医疗机构服务常住人口7506人；医保定点零售药店1261家，药店与区域面积及人口配比为0.7家/平方公里、24.42家/10万人，平均每家定点零售药店服务常住人口4095人。

　　2.主要成效：一是充足的医疗机构数量为基本医疗保险制度的改革发展和医保基金的高效使用提供保障，方便了参保人员的就医购药，满足了参保人员基本医药需求；二是协调推进本市医药卫生体制改革，促进了分级诊疗制度建设，科学合理引导群众的就医需求；三是形成了以政府办医为主体、社会办医为补充的定点医药机构服务体系，引导推动我市医药服务高质量发展。

　　(二)面临的形势及存在问题

　　“十四五”期间，我市卫生健康事业发展目标是高质量发展超越迈上新台阶，基本建成高水平健康之城。在医药卫生领域，改革将进一步深化，全民医疗保障的水平和质量将进一步发展和提高，医疗保障制度、政策和服务的供给侧改革将进一步深化，医疗保障发展不平衡、不充分的状况将进一步得到改善。同时，人口老龄化、需求多元化、就业结构变化、医疗资源供需欠均衡等对医保管理提出了更大挑战和更高要求。

　　在本市定点医药机构服务体系发展的过程中仍然存在一些问题：

　　一是我市现有定点医药机构数量较多，呈现“小而散”，优质定点医疗资源还需进一步加强；

　　二是家庭医生签约、定点社区医疗卫生服务资源不足，医保全科医生还需进一步增加；

　　三是血液透析及口腔医疗资源总体供应充足，但部分区域的定点医药资源配置还需进一步均衡；

　　四是老年护理等薄弱领域的定点医疗资源还需进一步优化；

　　五是社会办定点医药资源还需进一步规范引导。

　　二、指导思想、基本原则和发展目标

　　(一)指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，积极贯彻新发展理念，突出医疗、医保、医药“三医联动”和医药卫生体制创新，坚持以人民健康为中心，加强医保精细化管理，促进医疗机构供给侧改革，为参保人员提供适宜医药服务，深化简政放权、放管结合、优化服务改革，加强定点医药机构协议管理，促进定点医药机构公平竞争，提高医保基金使用效率，更好地保障广大参保人员权益。

　　(二)基本原则

　　1.坚持基本健康需求导向、医保基金支撑能力和统筹规划原则。以参保人员基本就医购药需求为导向，以调整布局结构、提升服务能力为主线，坚持“调整存量，优化增量，提高质量”的原则，科学合理规划各级各类定点医药机构的数量及布局，并根据基金运行情况，适时调整各项医保支付政策，统筹指导、调控定点医疗卫生资源，营造各定点医药机构公平竞争的发展环境。

　　2.注重各类医疗卫生资源区域平衡、合理布局，补齐短板、进一步方便群众就医。坚持保基本、强基层、建机制，充分考虑区域发展差异，补充薄弱环节，统筹城乡资源，发挥城乡社区医疗服务基础性作用，促进定点资源合理配置，努力满足参保人员的基本医疗需求，使人民群众有更多获得感。

　　3.优化定点工作流程，建立公开透明、平等规范的医保定点制度，重点加强事中事后监管。落实政府职责，简政放权、放管结合、优化服务。医药机构定点后建立统一监管体系，实现对定点医药机构的事前、事中、事后监管，规范定点医药机构服务行为，提高综合监管效率，完善退出机制，建立“有进有出”的动态管理机制。

　　(三)发展目标

　　到2025年，建立健全以三级、二级公立医院为支撑，基层医疗卫生机构为基础，社会办医疗机构为补充的各级定点医疗机构服务体系架构，适应城市人口、社会发展，参保人员医保医药服务可及性进一步提升，定点医药资源供需更加均衡，分级诊疗更加完善，基本形成“资源配置均衡、就医便捷有序、基金安全高效”的医保定点格局，城乡基本医疗服务均等化基本实现，多元化办医的市场竞争机制更加有序，定点医疗机构配置更加科学，医保服务水平及效率显著提升。

　　结合我市区域卫生规划，对参保人员享有医保医疗资源进行规划，逐步实现各区域参保人员享有医保医师资源分布趋于合理，各级各类定点医疗机构统筹协调发展。综合考虑《医疗机构基本标准》中各级各类医疗机构医师、床位数量设置标准，进行各区块内各级各类定点医疗机构的新增配置规划指导。

　　到2025年，根据各区域常住人口分布，适应城市人口、社会发展，适当增加定点零售药店数量，实现95%以上参保人员步行10-15分钟可到达定点零售药店，更好满足参保人员用药需求。

　　三、制定依据

　　（一）《中华人民共和国社会保险法》；

　　（二）《“健康中国2030”规划纲要》；

　　（三）《医疗保障基金使用监督管理条例》;

　　（四）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）;

　　（五）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）;

　　（六）《福建省医疗保障局关于贯彻执行医药机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（闽医保〔2021〕10号）。

　　四、规划任务

　　到2025年，原则上以打造十五分钟健康服务圈为目标进行基础布局，强化区域卫生规划和医药机构设置规划的引导作用，同时结合服务范围、人口分布、交通便利程度及医保基金的承受能力等因素，合理规划、科学配置各类各级定点医药机构。

　　(一)构建我市定点医疗机构架构

　　综合考虑区域定位、人口分布、参保人员就医需求等因素，顺应医疗联合体发展、高新医疗科技发展、互联网医疗和移动支付发展的新趋势，构建横向科学分布、纵向深度融合的定点医疗机构架构。

　　1.三级医疗机构：是指主要为全市参保人员提供危急重症和疑难复杂疾病诊疗服务、承担教学科研任务及区级医院帮扶任务的三级医疗机构，包括三级综合医院(含中医医院、中西医结合医院等)和三级专科医院。

　　2.二级医疗机构：是指主要承担区级区域内参保人员常见病、多发病门诊、急诊及住院服务，同时接受基层医疗卫生机构转诊的医疗机构，包括二级综合医院(含中医医院、中西医结合医院等)和二级专科医院。

　　3.一级医疗机构：是指主要承担街道或乡镇区域内参保人员常见病、多发病一般诊疗的医疗机构，包括一级综合医院、一级专科医院、社区卫生服务中心、中心卫生院和乡镇卫生院。

　　4.未定级医疗机构：是指主要承担社区或村区域内参保人员常见病、多发病初级诊疗服务，为诊断明确、病情稳定的慢性病、老年病提供基础诊疗服务或符合区域卫生规划承担特定服务职能的医疗机构，包括妇幼保健院、独立设置的急救中心、专科疾病防治院（所、站）、门诊部、社区卫生服务站、村卫生室（所）、诊所、卫生所（站）、血液透析中心、安宁疗护中心、护理院、养老机构内设的医疗机构等。

　　(二)支持短板资源类医疗机构发展

　　支持短板资源类医疗机构纳入医疗保障定点评估范围：

　　1.儿科类医疗机构。主要是指新扩建的儿科专科医院，现有医疗机构转型为儿科机构的，以及提供儿科基本医疗服务为主的专科医疗机构。

　　2.精神卫生类医疗机构。主要是指新扩建的精神专科医院、精神病康复医院、精神病护理院等。

　　3.老年护理类医疗机构。主要是指按照医疗卫生机构设置规划设置的康复医院、养老机构内设的医疗机构、安宁疗护中心、护理院等老年护理机构。

　　（三）发挥诊所的基层医疗服务补充作用

　　在社区卫生服务中心（含社区卫生服务站）、卫生院（含乡村一体化管理的公益性村卫生所）、门诊部等基层医疗资源覆盖不到或资源紧缺的区域，以诊所作为基层医疗服务的补充形式开展定点资源配置需求分析。

　　（四）完善及优化零售药店布局

　　1.对目前无定点零售药店的区域，规划期内新开设且符合规划要求的零售药店，可纳入基本医疗保险定点评估范围，以满足基本购药需求。

　　2.对目前定点零售药店相对不足的区域，规划期内新开设且符合规划要求的零售药店，择优纳入基本医疗保险定点评估范围，进一步提升服务可及性。

　　3.对目前定点零售药店相对饱和的区域，规划期内按照常住参保人口购药需求逐步优化定点零售药店的布局及密度。

　　（五）其他

　　以下医疗机构原则上优先纳入医疗保障定点评估范围，不受本规划限制。

　　1.符合厦门市基层医疗卫生机构设置规划，且承担家庭医生签约等社区卫生服务功能的医疗机构；

　　2.列入我市政府重点建设项目的医疗机构。

　　五、组织实施

　　(一)加强组织领导

　　切实加强领导、落实责任、各司其职、协同推进，发挥医疗保障定点医药机构发展规划的指导性作用。医保经办机构应根据规划确定的原则和任务，立足实际，科学制定评估工作计划，确保新增定点评估工作平稳有序开展。

　　(二)优化布局配置

　　以区域服务人口分布为依据，对定点医药机构进行布局优化引导，在同一区域中合理设置不同等级的定点医疗机构，岛内重点向服务可及性较弱的地区增加定点机构，岛外重点向服务覆盖盲区增加定点机构。

　　(三)公开择优定点

　　在合理布局的基础上，本着公开、公平、公正的原则，鼓励定点医药机构在质量、价格、服务等方面进行竞争。医保经办机构根据参保人就医需求，结合定点医药机构协议管理情况，定期或不定期组织定点评估，择优定点。

　　(四)促进健康发展

　　1.提升定点服务水平。及时向社会公布医保定点医药机构发展规划，增强规划的指导性作用，合理引导社会预期，简化优化医药机构定点申请、专业评估等程序，不断提高定点服务水平。

　　2.加强医保协议管理。进一步强化医保经办机构与定点医药机构协议管理，努力营造公开透明的市场环境，鼓励和引导各级各类医药机构公平参与竞争，推动定点医药机构医保精细化管理，建立进出有序的定点医药机构动态管理机制。

　　3.强化医保基金监管。按照监管“全覆盖、零容忍、严执法、无例外”的原则，做实事前、事中、事后监管，构筑纵向联动、基层支撑监管网络；深化部门联动，严厉打击医保欺诈骗保行为；推进医保信用体系建设，倡导公众参与、行业自律，进一步规范医药服务行为。