厦医保〔2020〕47号

局机关各处室、各直属分局、市医保中心：

　　现将《厦门市2020年医疗保障基金监管年工作方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

　　厦门市医疗保障局

　　2020年4月13日 

　　（此件主动公开）

2020年医疗保障基金监管年工作方案

　　习近平总书记指出：“勿使医保成为新的唐僧肉、任由骗取，要加强监管。”为贯彻落实党中央、国务院决策部署，切实加强全市医疗保障基金监管，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，确保医疗保障基金安全有效运行，根据国家和省医保局、市委市政府关于加强医保基金监管的工作要求，结合我市医疗保障工作实际，特制定本方案。

　　一、目的意义

　　（一）积极防范我市医保基金运行风险的必然要求

　　受综合因素影响，近年来我市医保基金收少支多，可持续性减弱。而我市医保待遇水平较高，就医便利性强，导致一些不法分子把医保基金当成“摇钱树”，欺诈骗保手段层出不穷，给基金埋下了安全隐患。开展基金监管年专项行动，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，对于防范基金运行风险，确保基金安全、高效、可持续十分必要和迫切。

　　（二）深入推进国家“两试点一示范”建设的重大举措

　　我市已被确定为全国首批“两试点一示范”建设的“医保智能监控示范点”，相关工作被列入2020年市深改委重大改革创新工作任务。开展基金监管年专项行动，深化智能监控应用，对于发挥“互联网+医保”优势，创新构建多元监管体系，筑牢线上线下相结合的医保基金安全防线具有重要意义。

　　二、工作重点

　　（一）创新监管方式，建设“一个示范点”

　　以建设国家“医保智能监控示范点”为契机，深入推进“互联网+监管”，推动线上分析和线下核查相结合、预防控制和事后查处相结合，精准打击欺诈骗保行为。健全完善基础信息库，提升智能监控功能，提高覆盖面和精准度。开展医疗机构视频云监控系统应用，对接市政法委平安厦门建设，打造医保“雪亮工程”。建设定点医疗机构绩效考核系统、开发移动稽核与案件管理系统等方式，完善医保基金风控体系。

　　（二）横向聚集合力，建立“两大智库”

　　1.健全完善外部协同机制。进一步强化与市卫健委及市场监管局的协同合作;加强与公检法和纪检部门的沟通;与公安部门建立案件协同查处机制，加大对欺诈骗保行为的打击力度。探索案情线索或查处结论移交共享机制，强化部门合作、行刑衔接，加强对医疗机构、医务人员以及参保单位、参保人员违规违法行为的处罚力度。

　　2.建立健全医保两大智库。优先将我市专业技术水平高、职业道德优、责任心强的医疗领域知名专家、医技人员和热心医保事业的人大代表、政协委员等，纳入相应的专家库及社会监督员库。建立“两库”积极“引智”，广泛动员社会力量参与监管，提升医保监管专业性、权威性和公信力。

　　（三）纵向分类处置，构建“三函四化”监管制度

　　1.对定点医药机构的日常监管采用“一提醒、二约谈、三稽核”的分步走处理方式，逐步升级监管强度。对首次发现异常的定点医药机构，发出“提醒函”。经提醒后拒不改正的，发出“约谈函”。经约谈后仍不整改的，发出“稽核函”并开展稽核调查。对日常检查、专项治理、信访举报等发现的违规情形，根据情节轻重启动稽核程序。

　　2.参照纪检部门监督执纪四种形态，建立医保协议管理“四化”制度。根据定点医药机构违规情节、配合态度和自查整改力度等因素，按照“扯袖红脸常态化、违规轻处理多数化、严重处理少数化、解除协议个别化”的原则开展宽严相济的分类处置。对涉嫌内外勾结欺诈骗保的少数人员，经医保部门处理后，按规定分别移送行业主管部门、纪委监委和公安机关进一步查处和追责。通过抓早抓小、分类处理、宽严相济，实现教育惩戒相结合，提升综合监管效能。

　　（四）丰富监管手段，保持基金严管高压态势

　　开展以定点医药机构自查自纠为核心的专项治理工作，加大日常巡查、双随机检查和专项治理行动力度，以多种监管形式实现对辖区内医药机构检查全覆盖。根据国家、省局开展打击欺诈骗保飞行检查专项治理的统一部署，持续开展打击欺诈骗保专项行动，坚决查处医疗机构欺诈骗保行为，依法依规联合惩处。坚持日常稽核与专项治理相结合、监督检查全覆盖与抓重点补短板相结合、自查自纠与抽查复查相结合、外部监管与加强内控管理相结合，持续巩固监管高压态势，促进基金监管从治标向治本建设转变。

　　（五）规范监管行为，推进信用体系建设

　　1.完善基金监管领域制度建设,进一步规范医保基金监管行为。加快制定行政处罚程序规定、行政执法信息公示、行政执法全过程记录、重大行政执法决定法制审核制度。落实“双随机抽查”制度，制定双随机抽查事项清单。

　　2.加快医疗保障社会信用制度建设，推动信用信息在医疗保障监管中的应用。在《厦门市医疗保障局公共信用信息管理和评价暂行办法》的基础上细化信用修复相关制度。结合监管实际，完善失信惩戒和守信激励措施制度、红黑名单制度，制定信用分级分类监管制度和重点关注名单制度，推动信用评价结果在医保基金监管领域的应用。

　　（六）加强警示宣传，营造良好监管氛围

　　1.建立医保工作通报会制度。定期或不定期召开医保工作通报会，面向全市定点医药机构负责人、医保工作负责人和主管部门领导，主动宣传国家、省、市医保政策，通报医保基金运行与监管情况，听取定点医药机构的意见和建议，畅通信息和沟通交流渠道。

　　2.打造医保监管永远在路上的机制。继续推进“点对点”常态化警示制度，在定点医药机构明显位置张贴警示标语，在网站及报纸等多渠道公布举报电话。定期通报医保监管信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。做好“打击欺诈骗保 维护基金安全”集中宣传月相关工作。加强与新闻媒体的常态化合作，不定期发布监管工作的新举措、新进展，保持监管高压态势。

　　三、工作要求

　　（一）加强组织领导

　　各有关部门要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，将维护基金安全作为当前医疗保障工作的首要任务，严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，健全部门间协助配合机制，确保医疗保障基金监管年各项任务圆满完成。

　　（二）强化部署调度

　　要协调解决基金监管中的重点、难点问题，确保监管工作顺利开展。建立健全激励问责机制，对各项任务完成好的部门和个人给予表彰；对工作落实不力的要给予通报批评；对涉嫌失职渎职的，依法依规严肃追责。

　　（三）及时总结经验

　　对工作完成情况适时开展评估分析，总结好的经验做法，积极探索建立医保基金监管长效机制，不断提升医保基金监管水平。