厦医保〔2019〕103号

局机关各处室、各直属分局、市医疗保障中心，各定点医疗机构：

　　为了进一步规范定点医疗机构医保管理,强化医保监管,经研究制定《厦门市定点医疗机构2019年医保监管专项检查工作方案》，现予印发，请认真贯彻执行。

　　厦门市医疗保障局

　　2019年9月27日

　　（此件主动公开）

厦门市定点医疗机构2019年医保监管专项检查工作方案

　　根据医保监管工作安排，2019年10-12月在全市定点医疗机构范围内开展为期三个月的医保监管专项检查，方案如下：

　　一、工作目标

　　按照《2019年全省医疗保障稽查工作意见》及《2019年福建省打击欺诈骗保专项治理行动实施方案》要求，切实将医保监管工作作为2019年医保管理首要任务落实到位。

　　二、检查内容

　　本次检查范围为全市所有定点医疗机构，主要检查内容：

　　（一）是否存在不合理收费、不合理检查、不合理用药、不合理治疗；

　　（二）是否存在违反医保政策规定、违反医保服务协议行为；

　　（三）是否存在其他违法违规、欺诈骗保行为。

　　三、工作方案

　　(一)数据筛查

　　由医保部门先行运用监管规则对各定点医疗机构开展问题数据筛查和分析研判，按机构提取问题数据并下发至各定点医疗机构。该项工作开展时间为10月1日至10月14日。

　　(二)自查自纠

　　问题数据清单作为定点医疗机构自查自纠规定任务，各定点医疗机构应认真对照自查，组织开展自纠；按照检查内容延伸拓展、自查自纠，深入检视存在问题、立查立改。定点医疗机构在自查自纠阶段所检视发现的问题按照自查从宽、被查从严原则处理。自查自纠阶段结束，定点医疗机构应形成自查自纠报告及时报送医保部门。该项工作开展时间为10月15日至10月25日。

　　(三)重点检查

　　医保部门根据定点医疗机构自查自纠情况组织开展抽查；对自查自纠流于形式、消极应对，或是自查自纠不全面、不彻底的定点医疗机构重点检查。经检查核实存在虚报、瞒报、整改未到位或不整改的，依法依规从重处理。该项工作开展时间为10月28日至11月28日。

　　(四)总结整改

　　专项检查结束后,根据此次专项检查开展情况，及时总结经验、教训，深刻剖析问题、原因，敦促问题整改、落实。该项工作开展时间为11月28日至12月31日。

　　四、工作要求

　　(一)高度重视，责任担当

　　参加此次专项检查的工作人员应提高政治站位，增强责任、担当及斗争意识，增强做好专项检查工作的责任感和使命感，各司其责、密切配合，勇于应战、敢于担当，确保此次专项检查取得成效。各定点医疗机构应高度重视，严肃对待，认真配合做好此次专项检查工作。

　　(二)严格纪律，认真处置

　　参加检查的工作人员应严格执行保密制度，大数据资料、案卷材料应由专人保管，严禁泄露案情及调查处理工作情况。

　　(三)廉洁自律，树立形象

　　检查人员要牢记医保人的初心和使命，严格遵守党风廉政建设要求，守底线、不越线，严格做到“一记住、二不准、三严格、四需要、五不得”的廉政规定，树立医疗保障部门的良好形象。