一、门诊费用管理(10分)

1.门诊医疗费用总额增长率(注2)

2

门诊

体现整体门诊费用增长情况

门诊医疗费用总额为统计时段内门诊医疗费用汇总。

增长率=(本次-上次)/上次*100%

最小值低优

2.门诊人均费用增长率(注2)

3

门诊

体现门诊人均费用增长情况

(门诊人均费用)分子：门诊医疗费用；分母：门诊就诊人数。

增长率=(本次-上次)/上次*100%

最小值低优

3.门诊检查检验费占比

2

门诊

体现门诊检查检验费用在门诊总医疗费用中的占比情况

分子：门诊检查检验费用；分母：门诊总医疗费用

实际值中优

4.门诊次均检查检验费增长率(注2)

3

门诊

体现门诊次均检查检验费用增长情况

分子：门诊检查检验费；分母：门诊就诊人次。

增长率=(本次-上次)/上次*100%

实际值中优

二、住院费用管理(10分)

5.住院医疗费用总额增长率(注2)

2

住院

体现整体住院费用增长情况

住院医疗费用总额为统计时段内住院医疗费用汇总。

增长率=(本次-上次)/上次*100%

最小值低优

6.住院人均费用增长率(注2)

3

住院

体现住院人均费用增长情况

(住院人均费用)分子：住院医疗费用；分母：出院人数；

增长率=(本次-上次)/上次*100%

最小值低优

7.住院检查检验费占比

2

住院

体现住院检查检验费用在整体医疗费用中的占比情况

分子：住院检查检验费用；分母：住院医疗费用

实际值中优

8.住院次均材料费增长率(注2)

3

住院

体现住院次均材料费用增长情况

(住院次均材料费)分子：住院材料费；分母：出院人次。

增长率=(本次-上次)/上次*100%

实际值中优

三、参保人费用负担(10分)

9.费用实际报销比例

6

全部

体现时段内患者就医费用中医保费用占比情况

分子：时段内医保费用；分母：时段内医疗费用

最大值高优

10.费用实际报销比例同比

4

全部

体现时段内患者就医费用中医保费用占比时段同比情况

分子：本时段费用实际报销比例；分母：同比时段费用实际报销比例

最小值低优

四、医疗服务质量(15分)

11.门诊3天内复诊率(不含急诊科、精神科、儿科病人)

4

门诊

体现3天内同院同科室(不含急诊科、精神科、儿科病人)重复就诊的情况

分子：3天内存在两次及以上本院同科室(不含急诊科、精神科、儿科病人)的就诊人数；分母：门诊就诊人数

注：以诊查收费为准

最小值低优

12.短期再入院率(本院)(注3)

4

住院

体现是否存在分解住院情况

分子：15天内再次住院(本院)人次；分母：出院人次

最小值低优

13.短期再入院率(外院)(注3)

4

住院

体现是否存在推诿病人、重复住院情况

分子：15天内同病种再次住院(外院)人次；分母：出院人次

最小值低优

14.褥疮发生率

3

住院

体现住院病人褥疮发生情况及护理质量

分子：入院诊断中无褥疮诊断、出院诊断中有褥疮诊断的人次；分母：出院人次

最小值低优

五、医保综合管理(40分)

15.刷脸核身医保医师占比(仅限一级及以下医疗机构)

2

全部

体现医保医师注册情况是否属实

分子：有效人脸识别医师人数(或存在结算数据医师人数)；分母：注册医保医师总人数。医师人数不含执业范围为影像、检验等人员

最大值高优

16.智能监管提醒依从率

2

全部

体现医疗机构是否遵从医保提醒

分子：根据事前事中提醒，进行取消操作次数；分母：事前事中提醒总次数

最大值高优

17.限年龄使用违规次数占比

3

全部

体现限年龄使用违规情况

分子：限年龄相关违规扣款条数；分母：智能审核总数

最小值低优

18.限性别使用违规次数占比

3

全部

体现限性别使用违规情况(如用药、检查、诊疗项目、医用材料等与性别不符)

分子：限性别使用违规扣款条数；分母：智能审核总数

最小值低优

19.限工伤使用违规次数占比

3

全部

体现限工伤使用违规情况

分子：限工伤使用违规扣款条数；分母：智能审核总数

最小值低优

20.药品限就医方式使用违规次数占比

3

全部

体现药品限就医方式在医疗机构使用的违规情况

分子：限就医方式使用违规扣款条数；分母：智能审核总数

最小值低优

21.超时间多收费次数占比

3

住院

体现超时间多收费(如住院天数、床位费、护理费、吸氧小时数等)违规情况

分子：超时间多收费违规扣款条数；分母：智能审核总数

最小值低优

22.其它超限用范围收费违规次数占比(不含前述限年龄、性别、工伤、就医方式违规)

3

全部

体现超限用范围(不含前述限年龄、性别、工伤、住院使用违规)

分子：其它超限用范围违规扣款条数(不含前述限年龄、性别、工伤、住院使用违规)；分母：智能审核总数

最小值低优

23.医疗服务限就医方式使用违规次数占比

3

全部

体现医疗服务限就医方式使用的违规情况

分子：医疗服务限就医方式使用违规扣款条数；分母：智能审核总数

最小值低优

24.一个月内口腔科单个收费项目数超10次的就诊人数占比(注4)

3

门诊

体现口腔科就诊收费项目数情况

分子：一个月内本机构口腔科单个收费项目数大于10次的就诊人数；分母：口腔科就诊总人数

最小值低优

25.一个月内口腔治疗项目超10次的就诊人数占比(注4)

3

门诊

体现口腔科就诊治疗项目数情况

分子：1个月内在本机构内口腔治疗项目大于10次的就诊人数；分母：口腔科就诊总人数

最小值低优

26.中医违规次数占比(注5)

3

全部

体现中医诊疗违规情况

分子：智能审核中医药有关规则违规扣款条数；分母：智能审核总数

最小值低优

27.中医单次治疗项目超两种就诊人次占比(注5)

3

门诊

体现中医单次治疗项目大于2种的就诊人次占比

分子：中医单次治疗项目大于2种的就诊人次；分母：中医就诊总人次

最小值低优

28.中医单次治疗项目超三种就诊人次占比(注5)

3

门诊

体现中医单次治疗项目大于3种的就诊人次占比

分子：中医单次治疗项目大于3种的就诊人次；分母：中医就诊总人次

最小值低优

六、信息化管理(15分)

29.结算清单上传比例（含异地就医结算）

2

住院

体现结算清单及时上报情况

分子：结算清单上传数量；分母：出院人次

注：不含新生儿秒批病例（上传医疗类别为5212生育新生儿费用的）

最大值高优

30.门诊即时结算率

1

门诊

体现门诊结算效率，结算时间与诊疗发生时间的分离度

分子：门诊即时结算人次；分母：门诊人次

最大值高优

31.医保结算费用对账完成率

2

全部

体现结算费用及时对账情况

分子：已对账费用单据数；分母：已结算费用单据数

未达100%扣2分

32.智能监管事前提醒未覆盖天数

2

全部

体现智能监管事前提醒功能使用是否符合医保要求

统计时段内，智能监管事前提醒未覆盖天数（每天开通时长不足7小时纳入未覆盖天数统计）

最小值低优

33.实时视频监控未覆盖天数

2

全部

体现监管平台视频监控使用是否符合医保管理要求

统计时段内（早7：00-晚22：00），实时视频监控未覆盖天数

最小值低优

34.医保电子凭证结算率（不适用于养老机构的内设医疗

机构及参照养老机构类型的）

6

全部

体现医疗机构医保电子凭证结算人次占比

分子：参保人员在该医疗机构使用医保电子凭证就医结算人次；分母：参保人员在该医疗机构医保结算总人次

注：按人群加权系数取值

达30%得2分；30%以上，每增加5%加1分

八、分级诊疗管理(20分，注6)

35.家签参保人本院就诊率

6

门诊

体现家庭医生签约后，在签约医院的就诊率

分子：家签参保人在本院的就诊人次；分母：在该机构签约的参保人在全市的就诊总人次

最大值高优

36.家签参保人就诊占比

4

门诊

体现家签参保人就诊情况

分子：家签参保人在本院的就诊人次；分母：本机构门诊总就诊人次

最大值高优

37.家签重点人群长处方率

10

门诊

体现家签重点人群开长处方的情况

分子：家签重点人群门诊长处方(处方天数28天及以上)人次；分母：家签重点人群门诊处方人次

最大值高优

合计

120

一、协议管理(20分)

1.压实医保基金使用“第一责任人”主体职责，不断完善医保基金使用内部管理各项制度，提高医保服务质效。

2

明确主要负责人（或法定代表人）负责医保工作，建立健全符合医保政策及医保协议的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等内部管理制度，每发现缺失1项，扣1分；制度不健全的，每发现1例次扣0.5分。

2.配备专（兼）职管理人员（三级医疗机构至少2-3名，其他机构至少1-2名）负责医保基金使用管理工作，明确相应职责分工。一级及以上医疗机构设立独立医保管理部门，并作为一级科室管理。

6

1.未按要求配备医保工作人员的，扣2分。

2.一级及以上医疗机构设立独立医保管理部门，得2分；医保管理部门为一级科室的，得2分。

注：提供正式科室设置、人员任命文件等证明材料。

3.参加医保部门组织的培训、宣传活动；及时传达、执行各级医保相关政策及协议，并定期（每季度不少于1次）组织院内医保服务人员开展内部医保政策培训；合理设置医保宣传栏并及时更新；有医保定点标识；在醒目位置张贴医保违规举报电话。

2

1.未按要求参加医保部门组织的培训或宣传等活动的，每例次扣0.5分，线上培训参与率或测评通过率未达要求的，每次扣1分；2.未按季度开展内部医保培训或未留存培训记录的，每次扣0.5分；

3.无医保定点标识、不配合开展医保政策宣传、无违规举报电话或未设置医保宣传栏的，每项扣1分；

4.违规举报电话、宣传栏未及时更新或信息不准确，扣0.5分。

4.医疗机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向甲方提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知，同步在国家医保信息业务编码标准数据库进行变更。

6

1.医疗机构重大信息变更，未按规定及时提出变更申请并提供完整材料的，每例次扣6分。

2.涉及医疗机构、医保服务人员等信息变更未及时在国家医保信息业务编码标准数据库进行动态维护的，每例次扣3分。

5.医疗机构协议委托第三方机构开展检查检验服务的，应在协议签订之日起10个工作日内向医保经办机构备案。

4

1.未按规定及时报送备案的，每例次扣2分；

2.已备案的医疗机构或其委托的第三方机构执业信息变更影响到备案协议执行，医疗机构未及时报备更正的，一经发现扣4分。

二、基金管理（30分）

6.定期开展院内医保基金使用情况监测分析与监督检查，并按规定提供基金管理分析报告，报告内容应至少包括：医保行政管理及人员架构、费用分析及内部督查、定期培训、内外专项工作反馈、建议措施等。

2

1.未按要求提供基金管理分析报告，扣2分；

2.分析报告内容每少一项，扣1分。

7.真实、完整、准确向医保信息系统传输数据；配合医保部门开展医保智能监控、费用审核、稽核检查等工作。

4

1.未按要求报送、传输医保相关数据、资料的，每发现1例次扣2分；

2.发现套换编码、重复上传费用、传输不实数据等情形的，扣2分；

3.拒绝、阻扰或不配合相关工作开展，但尚未达到解除协议情形的，扣4分。

8.按照医保部门要求开展医保基金使用全面自查自纠，按时上报自查结果，细化整改措施，确保整改到位。

2

1.未按要求开展医保基金使用全面自查自纠及各类专项自查工作或未按时上报自查结果及整改措施，每例次扣1分；经书面告知后仍未在规定时间内报送，加扣1分。

2.自查自纠未发现问题但经医保部门或交叉检查查实存在相应问题的，每例次扣2分。

9.按照飞行检查及交叉检查后续整改要求，对检查组反馈问题开展核实整改。

1.未按照规定时限完成检查组反馈问题核实整改并报送整改报告的，扣2分；

2.未全额退回定量违规资金且没有相关依据和合理解释的，扣2分。

10.年度内因违反医保法律法规被行政处罚的。

4

简易行政处罚，每例次扣2分；一般行政处罚，每例次扣4分。

11.年度内因违规被作出中止医保协议处理的。

6

机构因违规被中止医保协议处理的扣4分（科室被中止医保结算的，扣2分)，中止月份累计超过1个月的，每增加1个月加扣1分，最多扣6分。

12.年度内医保服务人员被实名信用记分处理。

6

1.医保服务人员被实名信用记分人次数，每人次扣1分。

2.医保服务人员被实名信用记分累计分值（本机构所有被记分人员合并总分值，按实际记分累加），每分扣0.5分。

3.同一医保服务人员在本机构被实名信用记分达2次及以上，或同一医保服务人员被实名信用记分达12分的，扣6分。

13.因医保违规行为，存在医保不予支付医疗费用的（不含智能审核、自查不合理费用）。

6

违规不予支付金额占比每达1‰，扣1分（未达到1‰的不计分）。注：分子为纳入本年度考核范围的违规不予支付金额；分母为该机构本年度医保就医结算总费用（含异地就医费用）。

三、药械管理(20分)

14.药械联合限价阳光采购。

5

1.严格执行“两票制”相关规定，每违反1例次扣1分；

2.未按规定进行药械采购（含社会办医疗机构自行采购高值医用耗材产品）的，每1例次扣1分；

3.药品备案采购每发现1例次未在规定时间内向医保经办机构备案的扣1分；

4.年度药械备案采购金额占比未在规定范围内的扣1分；

5.未按规定时限报送材料的，每1例次扣1分；

6.每违反1例次医保支付结算价、最高销售限价或零差率规定的扣1分。

15.药械货款统一结算（适用于委托医保经办机构代为结算支付药械货款的定点医疗机构）。

2

年度货款统一结算率小于90%，扣2分。

16.中选药械采购量或采购量占比不符合规定。

10

除不可抗因素外，中选药械约定采购量未完成的，每品种扣2分；中选药械采购量占比未达到规定比例的，每品种扣2分。

17.国家医保谈判药品落地：在新版目录执行起2个月内召开专门的药事管理会议，根据功能定位、临床需求和诊疗能力等对本机构用药目录进行调整和优化,及时配备国谈药品。

3

二、三级定点医疗机构未按要求召开会议研究药品配备的，扣2分；各定点医疗机构以医保总额限制、机构用药目录数量限制、绩效考核指标或已纳入“双通道”管理等为由影响临床必需国谈药品配备的，每发现1例次扣2分。

四、信息化管理（15分）

18.按技术规范、接口标准要求，在规定期限内完成软件改造与系统升级，实现与医保信息系统有效对接，提供直接联网结算。

2

未按要求完成医保接口对接改造的，或未按要求完成医保信息业务编码贯标工作的，扣3分。

19.支持医保电子凭证就医全流程应用（以下环节：预约、挂号、取号、建档、充值、就诊签到、诊室就诊、检查检验、取药、入出院登记、费用结算、取报告、查询打印等，机构内的人工窗口、自助设备及所有需要进行身份核验的业务环节均支持凭证使用）。

3

未实现支持医保电子凭证就医全流程的，扣3分；自助终端及所有需要进行身份核验的业务环节，每发现1例次不支持使用医保电子凭证的，扣1分；医保电子凭证使用时存在业务流程断点的，每发现1例次扣1分。

20.按规定应开通医保移动支付，支持医保移动支付应用。

2

按规定需上线医保移动支付而未上线或未实际开展移动支付的扣2分；发现存在医保移动支付应用不顺畅的，每例次扣1分。

21.按规定安装视频监控、存储视频信息和接入雪亮医保平台。

3

未按规定安装视频监控、存储视频信息和接入雪亮医保平台，扣3分。医保无法调阅视频在线情况或存储信息，每发现1例次扣0.5分。

22.药品采购入库追溯码上传情况。

2

年度药品采购入库追溯码上传总数低于医保结算药品追溯码采集总数的，扣2分。

23.网络和信息安全管理。

3

被各级管理部门通报网络和信息安全管理问题的，每通报1次，扣1分；通报涉及重大安全事件通报的扣3分。

六、病案抽查(20分)

24.抽查参保人员住院病历，提供住院医疗费用清单；每家机构抽查20份住院病历，低于20份病历的按照无住院医疗机构考核。

20

提供医保基金支付范围以外（含超出目录限定范围）的医药服务未履行告知义务的，扣2分（同一份病历不累加扣分）。

不合理检查、治疗或用药的，每例次扣2分；

未提供医疗费用清单或提供清单不完整的，每例次扣2分。

冒名住院的，每例次扣8分；降低标准收住院的，每例次扣4分；挂床住院的，每例次扣2分。

分解住院、要求病人提前出院或自费住院的，每例次扣2分。

接诊意外损伤的参保人员时，未如实准确记录致伤原因或意外受伤情形的，每例次扣2分；将不应由医保支付费用纳入医保结算的，每例次扣5分。

执行医保基金支付规定，不得违反收费规范及价格标准，诊疗单据、诊疗项目(药品)信息和费用相符；每发现1例次超范围结算的扣2分，每发现1例次诊疗项目、医用耗材未按规定标准收费的扣2分，每发现1例次单据、诊疗项目(药品)信息和费用不相符的扣2分。每发现1例次违反按病种收费、DRG收付费规定的扣2分(限有开展机构)。

七、综合服务(15分)

25.参保人满意情况：严格落实医保规定，规范服务参保人员。

11

1.被举报投诉，经查实(注1)，每例次扣2分，包括但不限于以下情形：

（1）违反医保政策规定的；

（2）误导或曲解医保政策规定，致参保人未享受应有的医保报销待遇或产生负面影响的；

（3）未为符合条件的异地就医患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务；

（4）未做好服务引导，拒绝或强制参保人使用医保电子凭证导致被多次投诉的（注：第2例次起列入考核）。

（5）诱导参保人员在住院期间到门诊缴费、药店购药或另设自付账号交费。

26.确保参保人医疗安全。

每发生1例次医疗事故，其负完全责任扣3分，负主要责任扣2分，负次要责任扣1分，负轻微责任扣0.5分(以当年度确认为依据)。

27.执行长期处方管理规范，保障参保人合理用药需求。

未按要求落实长期处方管理规范的，扣2分。

28.积极主动支持医保工作，有效协同医保部门开展服务管理。

1.提供场地并安排人员参加全程协调保障的，每例次加2分，最高不超过4分；

2.指派人员支持医保部门工作开展的，每人次加0.5分，最高不超过5分；

3.积极参与国家或省级经办机构服务问卷调查并提出积极评价的，经核实加3分。

注：本项在25、26、27、28项合并总分值内加分，加分后合并总得分不超过11分。

29.落实生育“免申即办”、新生儿参保报销“秒批”服务；

（适用于有设置产科的定点医疗机构）

4

1.新生儿参保报销“秒批”父母信息传输错误，每例次扣1分；发现拒绝家长使用儿童医保码结算新生儿医疗费用的，每例次扣1分；新生儿出院前已进行实时参保合并，但不支持实名结算的，每例次扣1分。

2.生育津贴“免申即办”材料上传不规范、不准确，造成基金损失的扣2分。

30.依托医保服务站向参保人优质高效提供医保服务。

（适用于有设置医保服务站的定点医疗机构）

工作时间内未向参保人提供医保服务的，每例次扣1分；未规范使用福建省基层便民服务平台（含基层代办移动端）为参保人员提供医保“帮代办”服务、无实际办件的（新设医保服务站自正式运行当月起计算办件情况），每月次扣0.5分；发现拒绝为参保人提供医保经办服务或经投诉查实存在工作失误的，每例次扣2分。

合计

120