局机关各处室，各直属分局，局属各单位，各定点医药机构：
为贯彻落实《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），规范和完善基本医疗保障定点医药机构考核评价管理，现将《厦门市基本医疗保障定点医药机构考核评价管理办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
厦门市医疗保障局
2024年8月20日
（此件主动公开）
厦门市基本医疗保障定点医药机构考核评价管理办法
第一条 为进一步规范和完善基本医疗保障定点医药机构（以下简称两定机构）考核评价工作，促进两定机构落实医疗保障法律法规及政策，确保医保基金的合理使用、保障参保人合法权益、提高医保服务质量和管理水平，依据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（国发〔2020〕5号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）、《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）、《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号），结合本市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于本市行政区域内的两定机构。
第三条 本办法所称两定机构是指与医疗保障经办机构（以下简称经办机构）签订基本医疗保障服务协议的医疗机构和零售药店。
第四条 两定机构考核评价遵循公开、公平、公正原则，坚持医保管理与服务协议履约并重、激励与约束并重，采取线上、线下考核相结合的方式，真实客观反应两定机构医保协议履行情况，实现两定机构考核评价全覆盖。
第五条 考核评价工作实施。两定机构考核评价工作由经办机构具体负责。经办机构应根据两定机构执行医保政策、履行服务协议等情况，加强两定机构考核评价管理，认真组织实施，可邀请第三方社会机构参与。
第六条 考核评价周期确定。两定机构考核评价周期与自然年度一致；在年度内新纳入医保定点或因暂停、歇业等情形导致实际履行医保服务协议未满一个年度的两定机构，按实际履行医保服务协议的时间计算。
第七条 设立年度协议履约保证金。以两定机构当年度实际应付医保费用的5%作为年度协议履约保证金，年度协议履约保证金的支付与年度考核评价结果挂钩。
第八条 考核评价指标组成。两定机构考核评价设一般评价指标和加分项指标，其中一般评价指标总分为100分，包含线上及线下考核评价两部分。线上线下及加分项考核评价比例、评价指标、配分标准、指标权重、指标阈值等内容由经办机构根据实际情况另行制定。
第九条 考核评价结果生成。年度考核实行两定机构分类分组评价，线上指标、线下指标及加分项分别采集，按比例汇总生成两定机构年度考核评价结果。具体分数采集方式如下：
（一）线上考核评价分数由医保信息平台自动采集，按月生成，定期下发。
年度线上考核评价分数=
每月线上考核评价分数/参与考核评价月数。
（二）线下考核和加分项评价分数根据年度内医保服务协议履行情况评定计分。
第十条 年度协议履约保证金支付。根据两定机构年度考核评价结果，按以下标准支付年度协议履约保证金：
（一）年度考核评价得分满90分的，年度协议履约保证金全额支付；
（二）年度考核评价得分满80分，不满90分的，年度协议履约保证金支付标准为：
实际支付协议履约保证金=[（年度考核评价得分-80）/10]×年度协议履约保证金金额；
（三）年度考核评价得分不满80分的，年度协议履约保证金不予支付。
第十一条 考核评价周期内，两定机构因违反医疗保障相关法律、法规、规章及协议管理规定，被解除医保定点协议的，当年度考核评价为不合格，年度协议履约保证金不予支付。
第十二条 考核评价结果应向两定机构通报，接受社会监督。
第十三条 两定机构应指定专人具体负责本机构的医保考核评价工作，加强与经办机构的沟通配合，强化医保考核评价结果与内部医保管理的协同应用。
第十四条 本办法由厦门市医疗保障局负责解释。
第十五条 本办法自2025年1月1日起实施，有效期为五年。《厦门市医疗保障管理局关于印发<厦门市基本医疗保险定点医疗机构考核评价管理办法>的通知》（厦医保〔2018〕41号）和《厦门市医疗保障局关于印发基本医疗保险定点零售药店考核评价管理办法的通知》（厦医保〔2019〕124号）同时废止。
附件：
