厦医保〔2026〕12号

各相关定点医疗机构：

现将《厦门市医疗保障定点医疗机构医保基金支付经办规程》印发给你们，请认真贯彻实施。

 

 

厦门市医疗保障局

                           2026年2月11日

（此件主动公开）

厦门市医疗保障定点医疗机构医保基金

支付经办规程

 

第一章  总    则

第一条 为进一步深化我市医保支付方式改革，提高医疗保障基金使用效率，加强医保对医疗服务的激励约束，保障参保人员权益，依据国家及省市相关文件精神，制定本规程。

第二条 本规程适用于我市医保经办机构（以下简称“经办机构”）与医疗保障定点医疗机构（以下简称“定点机构”）间的参保人就医医疗费用结算清算工作。

第三条 经办机构依据医疗保障行政部门（以下简称“行政部门”）制定的支付政策以及病种分组、特例单议、谈判协商等其他规定，按照“总额预算、诊疗赋分、即时结算、月度结算、季度评议、年度清算”的方式开展区域总额预算下按分值付费为主的多元复合式医保支付经办工作，发挥结余留用、合理超支分担等激励约束作用，开展运行分析和评价考核，及时反馈医保政策执行情况。

第四条 区域总额预算下按分值付费为主的多元复合式医保支付方式是以区域总额预算为前提，利用大数据优势实现门诊、住院按分值付费和按床日、按人头等其他付费方式结合的复合式支付。

 

 

第二章  协议管理

第五条 经办机构将区域总额预算下按分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革纳入医保协议管理范围，与定点机构通过签订医疗保障服务协议，明确双方权利义务，经办机构根据实际需要，完善协议管理内容，落实经办管理流程，强化双方履约责任。

第六条 协议内容原则上包括：定点机构做好信息系统完善、医疗保障基金结算清单（以下简称“结算清单”）上传、相关信息申报及数据上传等工作；经办机构明确医保基金结算方式、拨付时限、支付标准、考核评价等管理要求。

 

第三章  数据采集

第七条 经办机构依托全国统一的医保信息平台，完善业务经办功能，推进智能审核、病例评审、运行监测等功能配置，构建全流程线上管理体系。经办机构应指导定点机构及时做好医保信息平台数据库动态维护、编码映射、接口改造等工作。

第八条 定点机构应做好国家医疗保障信息业务编码标准的应用工作，统一规范使用疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材等信息业务编码标准，按照《医疗保障基金结算清单填写规范》等规定填报患者诊疗、医疗收费等信息，并上传至医保信息平台。

第九条 经办机构应加强数据治理，开展结算清单等相关数据的质量控制工作；按照规定对上传数据进行核验，提高数据质量。

 

第四章  总额预算

第十条 经办机构应按照《中华人民共和国预算法》《中华人民共和国预算法实施条例》《社会保险基金财务制度》等法律法规，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制年度医保基金支出预算并按规定程序报批。

第十一条 按分值付费总额是在年度基金支出预算的基础上，针对按分值付费的门诊及住院医疗费用设置的区域预算。通过建立多因素精算模型，从需求侧、供给侧和基金侧三方面进行科学编制。参考因素如下：

（一）年度基金支出预算情况；

（二）历年医保基金收支情况；

（三）参保及就诊人群变动；

（四）区域内疾病变化情况；

（五）医疗服务供给水平；

（六）当地经济社会发展水平；

（七）医疗保健消费价格指数；

（八）医疗资源配置规划、符合区域卫生规划的医疗卫生发展需求；

（九）国家及省市关于医保基金管理使用的中长期规划；

（十）待遇标准、价格调整、目录调整等医保政策调整；

（十一）参保人员就医需求等变动情况；

（十二）重大公共卫生事件、自然灾害等其他影响支出的情况；

（十三）其他因素。

第十二条 经办机构根据门诊和住院诊疗特点、服务人群就医流向、既往医疗费用构成等因素，在分值付费总额基础上进一步细化确定门诊和住院按分值付费总额。

（一）门诊按分值付费总额包含本市内按分值付费定点机构的门诊医保基金支出，主要根据不同级别定点机构门诊服务特点、业务发展、医疗质量、服务人群就医流向、既往门诊医疗费用构成等因素分别确定二级及以上、一级及未定级门诊按分值付费总额。

（二）住院按分值付费总额覆盖本市参保人的所有住院病例。

（三）按分值付费总额优先保障国家谈判药品、新优药械等国家及省市政策落地。

（四）设置按分值付费调节金。根据基金运行情况、医疗卫生资源规划和发展、群众就医实际需求、国家及省市关于医保基金管理使用的中长期规划等，以当年度预清算总额的一定比例作为按分值付费调节金，用于合理补偿、绩效激励及超支分担。其中2%用于超支分担。

第十三条 除相关重大政策调整、影响范围较大的突发事件、自然灾害或其他不可抗力的特殊情况外，按分值付费总额原则上不得随意调整。

第五章  门诊付费方式和核心要素管理

第十四条 定点机构门诊付费方式。结合不同级别、类别定点机构门诊医疗服务特点，以精细化支付为原则，分别采用以下支付方式进行付费：

（一）项目分值法。适用于二级及以上定点机构。

（二）病种分值法。在三级定点机构先行试点，后续将根据情况逐步覆盖至其他机构。

（三）医师服务能力分值法。适用于一级及未定级定点机构。

第十五条 标准分值的确定。综合医疗服务价格、既往门诊医疗服务发生数量、费用构成等因素，按以下方式确定：

（一）项目分值（F_xm）的确定。

F_xm=项目基准分值×项目修正系数，其中：

1.项目基准分值。根据各医保收费项目的医保费用确定，每1元计为1点；医保费用指药品、医用耗材和医疗服务项目等纳入医保支付范围的费用，包含先行自付的费用部分，不包括超限价支付部分。

2.项目修正系数。按照“重技术、重劳务、轻设备”原则，结合项目类别和临床实际，分别设置修正系数，包括药品耗材修正系数、诊疗服务修正系数、检查检验修正系数、双通道流出药品修正系数和其他项目修正系数等。

（二）病种分值（F_bz）的确定。综合考虑门诊疾病服务特点，选取部分适宜门诊开展且临床路径清晰、费用稳定的病种确定为门诊支付病种，综合评估病种历史平均费用以及门诊诊疗路径方案，结合专家意见合理确定病种分值。根据实际情况探索建立门诊病种辅助目录分值调整机制。

1.辅助分型系数调整。基于年龄、双侧、疾病分期、合并症、并发症及多学科联合诊疗等因素对病种细化分型，确定各辅助分型调整系数（X），对符合条件的病例在病种标准分值的基础上予以调整校正。

2.辅助项目分值（F_fz）加成。因项目类别中诊疗结构差异较大导致病种组内变异系数过大的病种，对该项目类别医保费用折算分值计算，例如药品、检查检验等。

（三）医师服务能力分值（F_ys）的确定。

F_ys=医师单位时间基准分值（Z_ys）×医师岗位价值修正系数(R_gw)×诊疗时间(H_ys)，其中：

1.医师单位时间基准分值。根据全市既往医师数量、医师平均诊疗单位时长、诊疗量及诊疗成本，结合行业标准、参保人就医结构、医疗服务价格及医疗费用增长等因素，综合计算一级及未定级执业医师每日公允诊疗量所对应的平均医保费用，并依此转化计量单位为服务能力分值确定。

2.医师岗位价值修正系数。反映同级别医师的专业类别、特点及服务能力等差异，对单个医师服务能力分值进行修正。主要由医师执业类别(C_zy)、职称等级等系数综合确定。

3.多点执业医师服务能力分值。按医师在不同执业地点执业时间构成比分配。

第十六条 医疗服务能力系数。各级各类定点机构医疗服务能力系数由机构医疗服务质量评价系数(R_zl)和机构服务需求系数(R_jg)确定。

（一）机构医疗服务质量评价系数(R_zl)综合反映定点机构门诊质量管理及参保人权益保障等情况，包含但不限于定点机构费用增长、人次人头比、人均医保费用等指标。

（二）机构服务需求系数(R_jg)由定点机构服务就医人群密度、人群结构、定点年限等指标构成。

第十七条 年度内定点机构及医师、岗位等发生变动的，定点机构应及时申报变更，经办机构动态调整定点机构分值。

（一）医师执业地点发生变更，医师服务能力基准分值不变，同时根据不同执业地点的执业时间，相应调整执业地点变更前后的定点机构分值。

（二）医师岗位价值修正系数及机构医疗服务能力系数事项变更的，机构应于变更当月向医保经办机构提供相关有效凭证及时申报，经医保经办机构审核确认后，相应调整定点机构分值。

（三）定点机构因暂停、取消、变更、歇业等原因中断医保结算的，根据医保正常结算时长相应调整定点机构分值。

（四）执业医师上一年度发生医保违法违规行为被信用记分的，下调医师岗位价值修正系数；定点机构上年度发生医保违法违规行为被中断连线的，下调本年度机构服务需求系数。

（五）定点机构年度内因等级、性质等变更导致支付方式变化的，根据年度内医保正常结算月份较多的等级、性质等确认最终年度清算方式。

第十八条 建立偏差调整机制。对年度医疗费用严重偏离的病种病例、医师等，按以下方式进行结算分值校准：

（一）偏差病种病例分值校准。

1.偏离系数的确定。

偏离系数（R_bz）=各病例医保费用（Q_sb）÷该病种同级别定点机构次均医保费用（Q_jb）。

2.偏离区间的确定。

低费区间R_bz＜0.5；高费区间R_bz＞2。

3.偏差病种病例分值（F_pb）计算。

低费区间，F_pb=F_bz×R_bz;

高费区间，F_pb=F_bz×R_bz×90%。

（二）偏差医师服务能力分值校准。

1.偏离系数的确定。

偏离系数（R_ys）=执业医师年度日均医疗费用（Q_sr）÷全市同类别执业医师日均医疗费用（Q_jr）。

2.偏离区间的确定。

低费区间R_ys＜0.4；高费区间R_ys＞3。

3.偏差医师服务能力分值（F_py）的确定。

低费区间，F_py=偏离系数（R_ys）×医师单位时间基准分值（Z_ys）×医师执业类别系数（C_zy）×诊疗时间（H_ys）；

高费区间，F_py=R_ys×Z_ys×C_zy×H_ys×80%。

 

 

第六章  住院付费方式与核心要素管理

第十九条 住院采取按病种分值付费（以下简称“DIP”）支付方式。

第二十条 病种的确定。在国家版分组基础上，将本市近三年出院病例，通过疾病主要诊断及手术操作方式进行聚类，结合病种运行情况、新技术运用、政策调整、定点机构意见建议等，确定包含核心病种、综合病种及床日病种在内的本地目录库。经办机构按照国家统一的技术规范，根据实际情况对DIP分组及入组规则适时调整。

（一）核心病种：近三年发生数15例（含）以上的病种。结合临床实际，在核心病种中确定基层病种、中医优势病种、日间病种等，进行差异化管理及支付。

1.常规核心病种：发病率较高的，诊疗路径相对明确的病种，主要分为内科诊疗病种和手术操作病种。

2.基层病种：将医疗费用相对稳定，变异系数较低且适宜基层定点机构开展的常见病、多发病、慢性病等，确定为基层病种，在不同级别定点机构实行同病同质同付，不加成定点机构等级系数。

3.中医优势病种：将中医药特色突出、临床路径清晰、疗效明确且中医药项目费用占比达到相应比例的病种确定为中医优势病种，与西医病种同病同质优付。

4.日间病种：遴选适宜开展日间住院诊疗服务的核心病种，与常规核心病种同病同质同付。日间病种由机构自主申报，不纳入定点机构等级系数计算。

（二）综合病种：近三年发生数不足15例的病种，按ICD系统章节及手术治疗操作方式分类汇总。

（三）床日病种：需要长期住院治疗且日均费用较稳定的病种，例如精神病、安宁疗护和医疗康复等。

第二十一条 标准分值的确定。以近三年的历史数据按照时间加权的形式计算各病种的平均住院医保费用，根据固定参数（Z）折算后，结合机构及专家集体协商论证结果确定病种标准分值（F）。包括核心（综合）病种分值（F_hz）、床日病种分值（F_cr）和日间病种分值（F_rj）等，床日病种分值（F_cr）按各床日病种住院床日和床日病种标准分值计算；日间病种分值（F_rj）参照对应的常规核心病种确定分值。

第二十二条 在病种主目录基础上，建立辅助目录调整机制，对病种组内导致费用存在明显差异的主要影响因素，通过选择适宜的辅助目录，对病种进行细化分型，对组内病例进行分值修正。

（一）辅助分型系数调整。基于年龄、双侧、疾病分期、合并症、并发症及多学科联合诊疗等因素对病种细化分型，确定各辅助分型调整系数（X），对符合条件的病例在病种标准分值的基础上予以调整校正。

（二）辅助项目分值（F_fz）加成。因项目类别中诊疗结构差异较大导致病种组内变异系数过大的病种，对该项目类别医保费用按固定参数折算分值计算，例如药品、护理等，不加成机构等级系数。

第二十三条 建立定点机构等级系数（R_dj）动态调整机制。DIP等级系数由基础等级系数和动态调整系数构成，根据定点机构功能定位、收治疾病难度系数（CMI）、患者年龄分布、中医治疗情况、重点专科建设、收治风险等差异确定。其中：

定点机构CMI=∑（病种相对权重（RW）×该定点机构对应病种病例数）÷该定点机构总病例数；

病种相对权重（RW）=某病种全市住院病例平均医保费用÷全市所有病种住院病例平均医保费用。

第二十四条 建立偏差病例调整机制。对年度医保费用严重偏离该病种全市平均医保费用的病例，按以下方式进行结算分值校准：

（一）偏离系数的确定。

偏离系数（R_bz）=各病例医保费用（Q_sb）÷该病种同级别定点机构次均医保费用（Q_jb）。

（二）偏离区间的确定。

低费区间R_bz＜0.4；高费区间R_bz＞2.5。

（三）偏差病例分值（F_pb）的确定。

低费区间：F_pb=F×R_bz;

高费区间：F_pb=F×R_bz×80%。

偏差病例分值计算包含了核心（综合）病种偏差分值（F_ph）、基层病种偏差病例分值（F_pj）和日间病种偏差病例分值（F_pr）等计算。

第二十五条 建立特殊病例评议机制。特例单议病例原则上应为住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种付费的病例。经办机构依据特例单议申报标准、申报程序、审核流程、结算办法等规范，开展审核评议，并将经专家审核后的合理合规费用在预算总额内优先保障，不再纳入辅助目录、偏差病例计算。即：

特例单议病例分值（F_tl）=该病例核定医保费用÷固定参数（Z）。

第二十六条 质量评价系数（R_zl）的确定。质量评价系数是综合反映定点机构住院质量管理及参保人权益保障等情况的客观指标，包含但不限于定点机构住院费用增长情况、人次人头比增长率、人均医保费用增长率、结算清单上传率和结算清单质量评价等指标。医保经办机构应根据实际情况确定质量评价系数并适时调整。

 

第七章  对账与即时结算

第二十七条 对账。定点机构应根据规定对医保结算医疗费用明细进行核对,包括医疗总费用、基金支付金额、个人账户支出金额、结算笔数及其他相关数据。

第二十八条 即时结算。定点机构可根据自身需求选择以日、周、旬等周期在费用发生当月对对账数据进行申报。机构申报后，经办机构及时对定点机构申报数据进行受理、审核及拨付。

日拨付金额=机构申报金额×日拨付比例-药械预代付金额。其中，药械预代付金额为该机构上年度日均药械招采代付结算金额。

 

第八章  月度结算

第二十九条 申报及上传。每月5日前，定点机构应完成上月医疗费用对账及申报。同时，根据诊疗情况，及时上传医保结算清单，完成门诊及住院病种、辅助目录等申报工作。

第三十条 月度结算方式。根据机构申报及上传情况，对各类别费用进行分类结算。除养老机构内设医疗机构和护理院（以下简称“养老机构”）与实行镇村一体化管理的卫生院、社区卫生服务中心下辖的村卫生所（以下简称“村卫生所”）的门诊费用，以及家庭病床、离休人员、新生儿出生住院费用采取按项目月度结算外，其他费用采取按分值预清算，月度清算采取年度内累加计算的方式进行。

第三十一条 月度按分值付费支出总额计算。月度预算是根据上年度月度及年度统筹基金使用比例等对按分值付费预算进行预分配，确定月度按分值付费支出总额。

第三十二条 月度分值、点值计算。结合各类系数测算结果，计算各机构门诊及住院按分值付费总分值，并确定月度点值：

月度点值=按分值付费支出总额÷∑机构总分值。

第三十三条 月度预清算金额。月度预清算金额为月度按分值预清算金额和月度按项目预清算金额的总和。

（一）当月月度预清算金额=当月累加预清算金额-上月累加预清算金额。

（二）月度按分值预清算。根据各定点机构的总分值、月度点值与结余留用合理超支分担结果，计算各机构月度预清算金额。未入组的住院费用纳入按项目预清算，待结算清单入组后按分值预清算。

第三十四条 月度拨付。结合即时结算、智能审核等情况，按服务协议约定比例计算月度拨付金额，暂未拨付部分纳入年度清算处理。

月度拨付金额=月度预清算金额×预拨比例-智能审核扣款-当月日拨付金额。

第三十五条 封账。医保年度结束后，定点机构应按时限规定完成对上年度费用的核对、确认。定点机构医疗费用结算清算年度与医保年度一致。经办机构进行封账并开始年度清算，未对账或封账后补对账数据将不予清算。

 

第九章  门诊年度清算

第三十六条 各级别门诊按分值付费医保费用清算总额（T）的确定。在该级别门诊按分值付费预算基础上，根据该级别门诊医保基金占医保费用比例计算。

第三十七条 定点机构分值（Fn）的确定。

（一）二级及以上定点机构分值（Fn）=(∑F_xm+∑F_bz+∑F_pb+∑F_fz-审核扣减分值)×R_zl。

（二）一级及未定级定点机构分值（Fn）=（∑F_ys×R_jg+∑F_py）×R_zl。

第三十八条 点值（U）的确定。

各级别门诊点值（U）=各级别门诊医保费用预算总额（T）÷该级别∑Fn。计算结果四舍五入留取小数点后四位。

第三十九条 各定点机构门诊预清算总额（Mn）的确定。

Mn=Fn×U；

其中，二级及以上定点机构门诊预清算总额（Mn）=项目分值预清算总额（Mn1）+门诊病种预清算总额（Mn2）。

第四十条 建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，提高定点机构自我管理的积极性。包括：

（一）差异化补偿机制。针对按项目分值付费和医师服务能力分值付费部分，按照“重技术、重劳务、轻设备”原则，对医保费用超过预清算总额的，根据项目类别等情况，使用门诊付费调节金按比例给予差异化分类补偿。

（二）门诊病种结余留用超支分担机制。针对分值付费部分，实施“结余留用，合理超支分担”的激励约束机制，鼓励定点机构进一步优化临床路径、合理诊疗。

（三）家签机构结余留用机制。基层定点机构负责签约参保人年度医疗费用管理，将机构签约参保人年度医疗费支出情况作为结余留用考核指标，实行“总额管理、结余留用”。

1.基层定点机构门诊预清算总额(Mn)=Fn×U+家庭医生签约服务结余留用额度（J）。

2.家庭医生签约服务结余留用额度（J）的确定。以在同一基层定点机构签约满两年且签约状态正常的参保人上年度合规医保费用（J_sn）为基数，综合考虑基本医疗需求变化及平均医疗费增长率（K）测算确定。年度结算时若签约参保人发生的合规医保费用（J_bn）低于年度支出预算总额且年度考核合格的，结余部分相应调增该机构门诊年度支付总额或滚存留用。

家庭医生签约服务结余留用额度（J）=J_bn-J_sn×K（J>0）。

第四十一条 各定点机构年度门诊支付总额（Sn）根据计算公式如下：

（一）二级及以上定点机构年度支付总额（Sn）=项目分值支付总额（Sn1）+病种分值支付总额（Sn2）。

1.项目分值支付总额Sn1根据各定点机构审核扣减后项目医保费用（Yn1）与项目预清算总额（Mn1）确定。

（1）Yn1≤Mn1时，Sn1=Yn1；

（2）Yn1＞Mn1时，Sn1=Mn1+（Yn1-Mn1）×差异化补偿比例。

2.病种分值支付总额Sn2根据核准病种医保费用（Yn2）与病种预清算总额（Mn2）确定。

（1）执行药械零差率的非营利性机构：

（Yn2÷Mn2）＜80%时，Sn2=Yn2×1.1；

80%≤（Yn2÷Mn2）＜90%时，Sn2=Yn2×[1.1+（0.9-Yn2÷Mn2）]；

90%≤（Yn2÷Mn2）≤100%时，Sn2=Mn2。

（2）其他机构：

（Yn2÷Mn2）＜90%时，Sn2=Yn2×1.1；

90%≤（Yn2÷Mn2）≤100%时，Sn2=Mn2。

（3）100%＜（Yn2÷Mn2）≤110%时，Sn2=Mn2+（Yn2-Mn2）×60%。

（4）（Yn2÷Mn2）＞110%时，Sn2=Mn2+Mn2×0.1×60%。

（二）一级及未定级机构年度支付总额（Sn）根据各定点机构审核扣减后医保费用（Yn）与门诊预清算总额（Mn）确定。

1.Yn≤Mn时，Sn=Yn。

2.Yn＞Mn时，Sn=Mn+（Yn-Mn）×差异化补偿比例。

（三）超支部分由门诊付费调节金支付，调节金不足时偿付金额按比例折减。门诊付费调节金应优先保障国家谈判药品等政策落地。

 

第十章  住院年度清算

第四十二条 年度清算的病例范围为当次清算年度内出院、已对账申报成功且上传有效结算清单数据的住院病例。

第四十三条 住院按分值付费医保费用预算总额（T）的确定。在住院按分值付费预算基础上，扣减异地联网即时结算等不宜纳入DIP支付的费用后，根据医保基金占医保费用比例计算确定。

第四十四条 各定点机构年度总分值（Fn）的确定。将定点机构年度按DIP各类病种审核后分值总和加成定点机构等级调整系数及质量评价系数后确定。

Fn=（∑F_hz+∑F_ph－对应病例的审核扣除分值）×R_dj×R_zl+（∑F_cr+∑F_tl+∑F_rj+∑F_pr+∑F_jc+∑F_pj+∑F_fz－对应病例的审核扣除分值）×R_zl。

第四十五条 点值（U）的确定。

住院点值（U）=住院医保费用预算总额（T）÷∑Fn，计算结果四舍五入至小数点后两位。

第四十六条 各定点机构年度DIP预清算总额（Mn）的确定。

各定点机构年度DIP预清算总额（Mn)=Fn×Un。

第四十七条 年度DIP支付总额（Sn）的确定。建立健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制，根据各定点机构审核扣减后住院医保费用（Yn）与DIP预清算总额（Mn）的比例关系，按以下公式确定：

（一）执行药械零差率的非营利性机构：

（Yn÷Mn）＜75%时，Sn=Yn×1.1；

75%≤（Yn÷Mn）＜80%时,Sn=Yn×[1.2-（0.8-Yn÷Mn）]；

80%≤（Yn÷Mn）＜90%时，Sn=Yn×[1.1+（0.9-Yn÷Mn）]；

90%≤（Yn÷Mn）≤100%时，Sn=Mn。

（二）其余机构：

（Yn÷Mn）＜90%时，Sn=Yn×1.1；

90%≤（Yn÷Mn）≤100%时，Sn=Mn。

（三）100% ＜（Yn÷Mn）≤110%时，Sn=Mn+（Yn-Mn）×60%。

（四）（Yn÷Mn）＞110%时，Sn=Mn+Mn×0.1×60%。

当Yn＞Mn时，超支部分由DIP付费调节金支付，年度DIP付费调节金不足时偿付金额按比例折减。

 

第十一章  其他支付方式结算清算

第四十八条 家庭病床实行按床日付费。家庭病床病人建床期间发生的除急诊、住院、国家谈判药品等以外的医疗费用纳入床日费用标准结算范围。医保部门根据实际情况，适时对床日付费标准进行调整。

家庭病床支付总额Sn根据各定点机构审核扣减后医保费用（Yn）与预清算总额（Mn）确定。

（一）Yn≤Mn时，Sn=Yn。

（二）Yn＞Mn时，Sn=Mn。

第四十九条 养老机构实行按床日付费开展年度清算。入住养老机构的参保人，入住期间在其他定点机构发生除急诊、住院、国家谈判药品等以外的医疗费，纳入床日付费标准结算范围，由养老机构负责管理。

（一）付费标准。根据本市户籍参保人员入住类别，分两类标准确定：I类人员是指生活不能完全自理、70岁以上患慢性病行动不便、重度残疾，且经机构评定日常生活活动能力（ADL）量表（Barthel指数）得分不高于60分的参保人，II类人员是指其他参保人。根据养老机构收住参保人数、入住床日及既往医疗费用发生情况，综合待遇及价格政策、人群特点、疾病状况等因素确定。

（二）清算计算。养老机构支付总额Sn根据各定点机构审核扣减后医保费用（Yn）与预清算总额（Mn）确定。

1.Yn≤Mn时，Sn=Yn。

2.Yn＞Mn时，Sn=Mn。

未及时上传养老机构出入院登记信息的相关费用将不纳入年度清算。

第五十条 村卫生所按人头付费年度清算。根据该村参保人数、人均医保结算标准确定各村卫生所门诊预清算总额。村卫生所支付总额Sn根据各定点机构审核扣减后医保费用（Yn）与预清算总额（Mn）确定。

（一）Yn≤Mn时，Sn=Yn。

（二）Yn＞Mn时，Sn=Mn。

（三）同一卫生院、社区卫生服务中心下辖的各村卫生所按人头付费的门诊预清算总额可统筹调剂使用，由卫生院、社区卫生服务中心统一负责管理。

第五十一条 家庭医生签约服务费在月度根据预拨比例进行拨付，在年度结束后开展清算。根据家庭医生签约服务费结算清算考核（以下简称“年度清算考核”）结果清算当年度家签医保基金承担家签服务费，具体计算公式如下：

（一）月度拨付金额=（当月医保统筹记账费用+当月个人账户（含共济账户）记账费用）×预拨比例。

（二）年度应付基金承担家签服务费=本年度医保统筹记账费用×年度清算考核系数+个人账户（含共济账户）记账费用。

（三）年度拨付金额=年度应付基金承担家签服务费-年度内月度拨付金额。

第五十二条 省内异地就医住院纳入DIP清算，与本地住院结算执行统一标准：

（一）月度结算。省内异地参保人在我市定点机构就医住院费用执行我市月度结算标准，即同一病种分组方案、分值、月度点值，相关系数以本市及省内异地数据合并计算确定。

（二）年度清算。省内异地参保人在我市定点机构就医住院费用，年度清算执行我市同一病种分组方案、分值、高低倍率、年度点值、结余留用和超支合理分担机制，病种费用均值及相关系数以本市及省内异地数据合并计算确定。

 

第十二章  年度考核与绩效评价

第五十三条 质量保证金的确定。依年度医保服务协议以定点机构当年度医疗费用清算后应付费用的5%作为质量保证金，根据年度考核结果支付。

第五十四条 经办机构应在年度协议考核中，设立区域总额预算与按分值付费专项考核指标，采用日常考核与现场考核、线上考核与线下考核相结合的方式对按分值付费运行相关指标进行考核。

第五十五条 经办机构应将定点机构履行医保协议、结算清单和医疗费用明细数据上传、医疗费用金额和人次变化、药品耗材集采、医疗服务质量评价、基金监管等医保政策执行情况及疾病诊治编码准确率、年度总体自费率、患者满意度等纳入考核评价，年度考核结果与结算清算挂钩。

第五十六条 在区域总额预算内探索建立医保基金使用绩效评价机制，绩效评价应涵盖医疗服务质效、医保改革工作成效、优势专科建设等情况，评价结果与调节金给付挂钩。

 

第十三章  审核核查

第五十七条 经办机构应对定点机构申报的医疗费用、结算清单和特例单议病例等开展常态化审核，推进智能审核全覆盖，完善医保智能监控规则库，常态化开展医保数据筛查分析，充分利用大数据分析等技术手段进行事前、事中、事后全流程监管，完善随机抽查检查机制，做好费用审核、医保结算清单审核和稽核检查联动，提高日常审核核查能力和管理效率，强化基金安全防控。畅通投诉举报途径，支持并鼓励社会各界参与监督，实现多方良性互动。

第五十八条 定点机构应按规定做好按分值付费管理工作，遵循临床路径，按照合理检查、合理用药、合理治疗的原则，保证医疗服务质量，引导患者合理就医；加强病案质量管理，严格按照疾病诊断标准规范填写疾病及手术操作名称和编码，规范医保目录使用、诊疗及收费、病种申报等工作。定点机构应及时、规范、完整、准确上传疾病诊断、诊疗记录、结算清单及相关信息，确保上传数据准确。

 

第十四章  协同机制

第五十九条 经办机构通过落实数据公开、意见收集、特例单议、协商谈判等机制，进一步优化支付方式，促进医疗医保改革协同。

第六十条 建立医保基金预付制度。行政部门应明确预付金申请、拨付等范围及条件，经办机构完善预付金拨付流程，确保医保基金安全。

第六十一条 建立核心要素动态调整机制。根据按分值付费运行情况、新技术运用、政策调整、定点机构意见建议等，适时调整支付核心要素。

第六十二条 建立谈判协商机制。经办机构应组织定点机构或专家对预算、分值、系数等核心要素进行充分讨论和磋商，实现共建共治共享。

第六十三条 建立争议处理机制。对按分值付费中出现的各类争议或纠纷，经办机构可采取专家评议或其他形式，按照医疗保障服务协议及相关法律法规处理。

第六十四条 建立支付方式改革专家组。为支付方式改革提供技术支撑，指导定点机构更好落实医保政策，也可承担特例单议、谈判协商、争议处理等工作。选择专家应坚持公开、公平、公正、择优的原则，专家评议采取回避制度。配合国家、省医保部门探索专家库信息共享机制。

第六十五条 建立意见收集和反馈机制。经办机构应根据工作实际，采取广泛征求或定向征求的方式，向定点机构、医务人员、医保医疗相关领域专家等征集意见并反馈，为优化政策、完善分组、规范管理等提供依据和支撑。

第六十六条 建立数据工作组。工作组成员由医药管理、规划财务、经办机构、数据管理等医保部门工作人员，以及定点机构代表组成。数据工作组主要负责医保数据的审核分析、定期公开和定点机构的意见收集。

第六十七条 强化沟通协商与数据公开，充分发挥数据工作组的作用，定期分析医保基金收支情况、预算执行情况、按分值付费、结算清算进度等，开展医保基金运行分析和评价。

第六十八条 建立基金运行风险“一提醒、二约谈、三稽核”管理机制。依托大数据，对费用增长异常的机构推送风险提醒；对经提醒后费用仍异常的定点机构进行约谈；对约谈后费用仍异常的定点机构，启动稽核程序。

第六十九条 做好按分值付费管理的宣传工作，积极回应群众关切，合理引导社会预期。充分调动各方参与、支持配合管理工作，凝聚社会共识，提前做好风险评估，努力营造良好氛围。

第七十条 加强与医保重点工作的协同。经办机构应完善“1+3+N”多层次医疗保障体系下的定点机构医保基金支付经办管理，做好与直接结算、同步结算的协同推进，强化与公立医院高质量发展、推动检查检验互认等医改工作的协调联动。

 

第十五章  附    则

第七十一条 经办机构根据行政部门授权，可依照本规程对具体经办事项进行修订及调整，并负责定点机构医保基金支付的具体实施。

第七十二条 本办法自2026年1月1日起执行，有效期5年。《厦门市医疗保障局关于印发厦门市医疗保障定点医疗机构住院区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）规程等2个文件的通知》（厦医保〔2021〕80号）同时废止。