厦医保〔2025〕119号

市医保中心，各相关定点医疗机构：

　　为持续深化我市医保支付方式改革，完善契合疾病治疗特点的精细化支付体系，提升医保基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求，根据国家相关文件及《福建省医疗保障局关于开展康复病种按床日付费工作的通知》（闽医保规〔2025〕2号）精神，结合我市实际，就进一步完善按床日分值付费工作通知如下：

　　一、病种目录

　　（一）床日病种。医疗机构收治的部分需要长期住院治疗且日均费用较稳定的住院病例，纳入DIP床日病种（见附件1），采用床日分值付费，医疗机构可自行申报。

　　1.精神病类：主要诊断为精神和行为障碍（F00-F99）的精神病类出院病例。

　　2.康复病种类：包括脑血管（卒中）急性期康复治疗、慢性心力衰竭、恶性肿瘤支持治疗、痴呆、功能障碍（脑梗除外）等出院病例。

　　3.安宁疗护类：包括呼吸衰竭（呼吸机依赖）、肝衰竭、肿瘤晚期对症治疗等出院病例。

　　4.其他：包含保胎治疗等病种出院病例。

　　（二）疾病分期辅助目录。根据疾病发展过程中资源消耗差异，建立配套床日病种疾病分期辅助目录，医疗机构根据发病时间、诊疗方案及疾病诊疗发展申报。

　　二、申报管理

　　（一）床日病种申报。拟申报床日病种的病例，医疗机构应在住院医保结算清单上“医保支付方式”中选择“5.按床日付费”。其中，拟申报病种目录（附件1）中备注为“省康复病种按床日付费病种”（以下简称“省康复病种”）的，还需及时通过“康复病种按床日付费管理”模块完善相关材料。

　　（二）辅助目录申报。符合辅助目录申报范围的床日病种的住院医保结算清单，将自动纳入疾病分期计算。医疗机构需根据实际情况，填报该次住院具体分期类型、时长，未填报分期情况的，统一纳入最后一期计算。

　　三、入组管理

　　已申报床日病种的病例，根据出院西医主诊断编码，按照病种目录进入相应组别。其中，符合省康复病种相关要求但住院天数小于10天，或费用严重偏离的（按固定参数折算后高于标准分值2倍及低于标准分值0.8倍的病例，高分病例不超过当期本院按床日付费出院人次5%）等，依照省级文件退出按床日分值付费，根据“主诊断+主操作”原则进入相应DIP分组；因连续2个自然年度内同一病种多次住院（转院）行康复治疗累计天数超180天退出省康复病种组别的，进入床日病种“脑血管（卒中）后遗症期康复治疗”。

　　四、特例单议与审核

　　因常规支付标准无法覆盖实际资源消耗的特殊病例，医疗机构可向医保经办机构申报特例单议，相关费用在DIP付费中优先保障。自行申报总病例数≤该医疗机构按DIP付费总例数的1‰。医保经办机构将根据实际情况对申报条件、评审标准及数量控制比例等进行动态调整。可申报病例包含以下情况：

　　（一）按床日付费病例：日均医保政策范围内费用超出同级机构该病种上年度日均医保政策范围内费用5倍（含）的，且年度内每个参保人仅能申报一次。

　　（二）复发性精神障碍病例：针对年度内有急慢分期且多次复发的精神障碍病例，经评议后在年度内重新核算急慢分期总天数，年度内每个参保人仅申报一次。

　　五、医保结算

　　（一）标准分值。综合历史费用、医疗服务及药品耗材价格变动、疾病诊疗情况等因素，结合谈判协商、意见收集反馈等机制结果确定并动态调整。

　　1.床日病种标准分值=该床日病种加权日均医保费用÷固定参数。

　　2.疾病分期病种辅助目录床日标准分值=主目录病种床日标准分值×各分期加权系数

　　（二）结算分值。年度结算时，按床日病种标准分值和实际住院床日计算病例分值，加成质量评价系数，不加成医疗机构等级系数，不纳入对应病种年度平均住院费用计算范围。

　　六、配套措施

　　医疗机构应按诊疗规范开展日常工作，完善记录。经评估，患者未达到康复目标仍需继续治疗的，医疗机构不得要求患者出院或转院。

　　医疗机构收治符合省康复病种相应诊断、功能障碍数量的病例时，还应同步开展以下工作：

　　（一）定期开展评估。康复患者住院治疗期间，收治医疗机构应每10天至少开展1次阶段性康复评估，评估费用不得另行收费。

　　（二）强化数据管理。及时准确填写并上传医保基金结算清单、综合评定量表（附件3）、康复评定报告、医疗机构治疗台账等，按平台模块要求，仔细确认康复费用对应项目进行申报，确保数据真实完整。

　　（三）完善平台建设。建立健全康复病种按床日付费的院内管理机制，统一实施国家医保信息业务标准，加强院内信息系统建设，做好数据准确上传和实时更新，以电子病历形式通过数据接口上传入院记录、出院记录、病案首页、病程记录等信息。

　　七、工作要求

　　具有康复医学类执业资质的定点医疗机构应于2026年1月31日前，将加盖机构公章的《福建省康复病种按床日付费医疗机构备案表》（附件5，纸质及电子版）提交至市医疗保障中心医药机构服务处备案。未备案机构在申报床日病种时将无法申报省康复病种，申报其他病种不受影响。

　　各定点医疗机构应严格落实住院医保结算清单填写规范和要求，及时、准确上传住院医保结算清单，并根据病例实际情况，及时准确完成辅助目录、省康复病种、特例单议等模块申报。

　　医疗机构应严格掌握出入院指征，不得降低住院标准，不得挂床、虚假住院及违反医疗规程前提出院、分解住院。

　　八、本通知自2026年3月1日起执行。3月1日前入院但尚未出院的病例仍按既往政策执行。

　　附件：1.厦门市住院按病种分值付费病种目录-床日病种

　　            2.福建省康复病种按床日付费功能障碍（次要诊断）目录

　　            3.综合评定量表

　　            4.福建省康复病种按床日付费病种收治管理要求

　　            5.福建省康复病种按床日付费医疗机构备案表

　　厦门市医疗保障局

　　2025年12月5日

　　（此件主动公开）