厦医保〔2025〕70号

各医保定点医药机构：

　　为深入推进医保基金监管突出问题专项整治工作，持续打击欺诈骗保和违规使用医保基金行为，切实守护群众“救命钱”。6月，市医保局、市卫健委、市市场监管局三部门组成联合检查组，对我市相关医保定点医药机构开展规范使用医保基金联合检查。联合检查组根据全市各医保定点医药机构2024年度医保基金使用管理情况、医保基金使用自查自纠情况、医保数据异常监测情况及追溯码上传情况，抽取不同等级、不同类型医保定点医药机构共51家开展现场检查，现将联合检查情况通报如下：

　　一、主要问题

　　（一）定点医疗机构存在问题

　　1.过度诊疗问题：如无明显必要情况下进行超正常频次的“拔罐疗法”“手指点穴”“烫熨治疗”等治疗项目；

　　2.将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算：存在将枸杞、红枣等药食同源类药材单方或多味不成方纳入医保结算；

　　3.未按项目内涵收费:如在开展认知知觉功能障碍训练、灸法、牵引、运动疗法等项目时违反医保限定支付范围；

　　4.重复收费：如行“电针”“温针”时重复收取“普通针刺”的费用；

　　5.超标准收费：如行“膝关节骨性关节炎推拿治疗”“灸法”“关节错缝术”时存在违反医疗服务价格规定进行收费；

　　6.中药饮片加成超过最高比例：如中药饮片价格超过规定的最高加成比例进行销售并进行医保结算；

　　7.药品耗材账物不符：如部分定点医疗机构的中药饮片进销存盘点存在账实不符；

　　8.病历管理不规范：如部分病历中存在知情同意书签名日期未签写，病程记录中医师查房记录未签名，手术安全核查表无医师签名；

　　9.病历管理不规范问题：如部分打印的纸质中药饮片处方缺少处方医师的电子签名或手写签名；部分打印的纸质中药饮片处方缺少审核药师、核对药师签名；

　　10.价格公示不规范：如部分定点医疗机构未按规定及时公示或更新医疗服务、药品及医用耗材价格，未公示投诉举报电话等。

　　（二）定点零售药店存在问题

　　1.医保编码对应错误；

　　2.医保口令权限转借他人使用的违规行为；

　　3.未核验参保人员医疗保障凭证问题；

　　4.未凭处方销售处方药、药师不在岗销售处方药；

　　5.部分医保单据未经参保人签字确认；

　　6.店内监控视频未按协议规范进行留存。

　　二、处理情况

　　市医保局、市卫健委、市市场监管局根据联合检查工作方案，结合各自部门职责，对存在问题的定点医药机构进行了督促整改，对检查发现的问题依法依规进行处理。

　　市医保局根据本部门监管职责，对涉及存在医保违规问题的10家定点零售药店和12家定点医疗机构根据协议进行了处理，拒付或追回不合理费用186.07万元，并收取违规违约金10.34万元；对相关定点医疗机构给予中止医保服务等处理。

　　市市场监管局根据本部门监管职责，责令13家定点零售药店对存在问题及时进行整改，给予其中3家定点零售药店警告处理；责令4家定点医疗机构对存在问题及时进行整改，对其中1家定点医疗机构进行立案处理。

　　市卫健委根据本部门监管职责，当场要求7家定点医疗机构对存在问题及时进行整改，存在问题尚未达到行政处罚程度，现场以指导规范为主，检察人员提醒督促，责令整改。

　　三、整改要求

　　（一）加强政策培训。各定点医药机构要发挥好医保办桥梁作用，强化内部医保政策培训，建立定期培训制度，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范，确保医保政策法规学习入脑入心，从源头防范医保基金使用违法违规问题。

　　（二）加强内控管理。各定点医药机构应针对检查发现的问题全面开展自查自纠，抓好存量问题整改。同时完善内控制度，制定医保管理规范，优化内控考核办法，积极参与医保药品耗材追溯码信息采集提升药品耗材管理水平。加大内部监督管理力度，对出现欺诈骗保问题的人员实行“一票否决”。

　　（三）加强警示教育。各定点医药机构要强化自我管理主体责任，定期开展内部普法教育，用好违法违规典型案例，以身边事教育身边人，充分发挥警示震慑作用。严格履行行业自律公约，健全医保管理制度，严格遵守医保法律法规及相关政策，严格执行医保服务协议与诊疗规范，合法合规合理经营，共同守护医保基金安全运行。

　　厦门市医疗保障局

厦门市卫生健康委员会

厦门市市场监督管理局

　　2025年7月9日

　　（此件主动公开）