厦医保〔2024〕100号

各定点医药机构：

　　为深入贯彻党的二十届三中全会精神和习近平总书记重要指示批示精神，坚决落实党中央、国务院关于加强医保基金使用常态化监管的决策部署，正确认识当前医保基金监管严峻复杂形势，始终坚持以“零容忍”态度打击欺诈骗保，坚决遏制医保基金支出不合理增长势头，深度净化医保基金安全运行环境，现将违法违规使用医保基金典型案例及近期基金监管工作中发现的主要违规行为通报如下：

　　一、全国违法违规使用医保基金典型案例

　　（一）江苏无锡虹桥医院欺诈骗保案件情况

　　2024年9月23日，国家医保局派出飞行检查组进驻无锡虹桥医院，在当地公安机关配合下，初步查实，该院涉嫌违法违规使用医保基金2228.4万元，其中以勾结中介或免费体检为名，拉拢诱导参保人员虚假住院，通过伪造医学文书、虚构诊疗服务等，涉嫌欺诈骗保基金1179.2万元。案件呈有组织团伙式作案、全链条专业化造假、涉案人员计件提成、设置阴阳账簿与真假病区、恶意对抗调查的特点。截至目前，当地医保部门已解除该院医保服务协议，启动行政处罚程序，并将对参与欺诈骗保的参保人员依法依规处理。当地公安机关已对医院法定代表人、院长、介绍假病人的中介以及参与骗保的医务人员等24名犯罪嫌疑人采取刑事强制措施，并对集体串供、销毁财务凭证、篡改病历、删除数据等违法行为开展调查。

　　（二）哈尔滨4家药店欺诈骗保案件情况

　　近期，国家医保局大数据中心筛查数据时，发现有96名参保人在黑龙江省哈尔滨市某家药店购买药品金额特别巨大，甚至有参保人两年间药费超过百万元。国家医保局立即派出专项飞行检查组，对建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房等四家药店展开调查。据初步调查，黑龙江哈尔滨4家药店，手写上万张阿伐曲泊帕等治疗特殊疾病的特殊药品“假处方”，涉及金额总计过亿元（最终金额以实际核实为准）。目前，国家医保局已将案件相关情况移交公安机关，公安机关已立案侦查，建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房已暂停营业。

　　二、通报我市近期医保基金监管发现问题

　　（一）欺诈骗保典型案例

　　1.厦门思明宏沅膛口腔门诊部与参保人勾结骗保案

　　2023年，医保部门在日常监管工作中，通过监控巡查发现部分参保人员在厦门思明宏沅膛口腔门诊部就诊行为异常的线索。通过数据分析、调阅监控、比对信息，经初步调查发现该机构存在医保诊疗项目超量收费、虚假诊疗等违法违规行为，部分参保人存在未实际到场就诊、未进行实际诊疗及实际诊疗时长不足等情况，涉嫌相互勾结欺诈骗保，遂将本案移交我市公安机关。经查，发现该机构及其法人等从业人员涉嫌虚构病史、虚开诊疗项目，虚假治疗骗取医保基金支付等的欺诈骗保行为。2023年8月，法人代表许某春、医师谢某伟等门诊部工作人员及参保人曾某强等共计13人移送司法机关处理。

　　2.厦门集美凯德综合医院虚假诊疗骗取医保基金案

　　2022年10月，医保部门在日常监管工作中，获悉集美凯德综合医院存在“拉人头”进行中医理疗并回馈金钱或物质的线索。通过数据分析、监控筛查、现场检查、询问参保人等方式，初步调查发现该机构涉嫌欺诈骗保。医保部门对该机构采取中止医保服务协议的稽核处理措施，并将该线索移交公安部门立案侦查。经查，该机构组织医院门诊医师，伙同部分参保人员通过虚构病史、虚假就医、虚开诊疗项目等方式骗取医保统筹基金。本案仍在进一步审理中，截至目前共69人被司法机关提起公诉。

　　（二）专项检查发现定点机构存在的主要问题

　　定点医疗机构主要存在不合理收费、不规范诊疗、超医保支付范围、进销存及病案管理不规范等其它违规问题。

　　1.不合理收费

　　（1）重复收费。存在医疗服务价格项目规范内涵内已包含却违规单独再收费，主项目与非加收子项目重复收费等问题。如行支气管舒张试验时，同时收取支气管舒张试验和肺通气功能检查费用；经纤支镜肺泡灌洗诊疗术重复收取经纤支镜治疗项目费用；行胸腔镜下肺叶切除术、胸腔镜下肺楔形切除术等手术时重复收取胸膜粘连烙断术。

　　（2）超标准收费。存在收费数量大于患者实际治疗数量，部分诊疗项目的收费标准高于医疗服务价格标准等问题。如将中医诊疗项目中按“次”收费的项目按照“部位”或按照“穴位”进行收费；血栓弹力试验按“图”计价，未按医疗服务价格表计价单位“次”收费；开展腔镜等微创类手术时，超标准收取特大换药或大换药项目费用。

　　（3）分解项目收费。将一个收费项目分解为两个及以上不同的项目进行收费，或将一个收费项目具体操作的必经步骤分解收费。如将“纤支镜肺泡灌洗诊疗术”分解为“局部浸润麻醉”和“机械通气经呼吸机管道雾化给药”收费。

　　2.不规范诊疗。主要涉及违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，超说明书用药、无适应症用药、超量开药、重复开药等问题。如违规使用限定性别类的药品及诊疗项目，短时间内非必要重复检查同一指标（如同一次住院期间非必要情况下检查多次糖化血红蛋白）。

　　3.超医保支付范围。主要涉及超医保目录限制支付范围并纳入医保结算,或将非医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。如将不属于医保限定支付范围为“限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L”的白蛋白纳入医保基金结算；对不属于烧伤患者收取“带蒂轴型皮瓣切取移植术”项目费用；将不可收费耗材充气升温装置对应为可收费耗材进行收费并纳入医保结算。

　　4.进销存管理不规范。存在进销存管理体系不完善，部分药品盘盈数量大，部分药品盘点结余与系统库存不符；手术室部分药品如注射用七氟烷、氟马西尼注射液等管理不完善，未精准收费导致结余；耗材预入库时间、手术耗材扣费时间和实际出入库时间相差较大，导致高值耗材账目不清晰；部分药品医嘱与收费数量不符，病历记录不完善等现象。

　　5.违规收取除外耗材费。涉及违规收取除外耗材费用，如主项目已包含却另外多收耗材费；未行主项目“椎间盘微创消融术”，违规多收取除外内容等离子系统、手术刀头等耗材费用。

　　6.医保编码对应错误及套换药品、医用耗材、诊疗项目行为。如将国药准字号药品“熊胆粉”对应成中药饮片纳入医保基金结算；将“中药蒸汽浴治疗”对应成“中药熏洗治疗（全身）”；将“灸法”对应成“雷火灸”治疗，使用艾绒和雷火灸器械装置开展治疗。

　　7.医保制度、病案管理不规范。如医保基金使用内部管理制度不健全，医保服务人员对医保政策不够熟悉，违规转借或冒用医保服务口令，国家医用耗材编码（C码）贯标不完整；无留存相关植入物高值耗材产品合格证；未按医保服务协议做好中频脉冲电治疗、超声波治疗、激光疗法、微波治疗等诊疗记录。

　　定点零售药店主要存在医保编码对应错误、未严格核验刷卡人员身份、未按规定安装或维护视频监控、不规范传输有关数据、医保服务人员医保政策不熟、内部管理不够规范、医保服务权限违规转借他人使用、执业药师不在岗销售处方药、违规摆放存放食品、日用品或化妆品等违规违约问题。“双通道”定点零售药店主要存在未如实传送参保人购药信息、审方信息填写不规范、为参保人开药过程未留存相关证明、注射类针剂未按要求配送至医疗机构、未审核超量开药处方等违规违约问题。

　　三、规范医保基金使用相关要求

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一分一厘都不容侵占。医保基金监管已迈入“大数据”时代，所有违法违规疑点都将永久存档于数据库中并长期追溯。各定点医药机构务必强化内部管理，做到一把手“亲自抓”、分管领导“全面抓”，远离欺诈骗保“高压线”，规范医保基金使用行为。

　　（一）强化政策培训，树牢合法合规意识。各定点医药机构务必深入学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等规定，加强医保服务人员守法教育、日常管理、培训考核，定期开展内部合规检查与院内医保政策宣导，强化信息化管理手段应用，引导医务人员自觉遵守临床诊疗规范，确保医保政策法规学习入脑入心，从源头防范医保基金使用违法违规问题。

　　（二）强化内控管理，筑牢基金安全防线。各定点医药机构应针对历年国家、省级飞行检查重点领域，全面开展自查自纠，抓好存量问题整改。同时完善内控制度，制定医保管理规范，优化内控考核办法，积极参与医保药品耗材追溯码信息采集工作。加大内部监督管理力度，对出现欺诈骗保问题的人员实行“一票否决”。自查自纠及落实整改情况将作为日常监管重要参考依据，医保部门将对自查整改不到位的医药机构予以重点核查复查。

　　（三）强化警示教育，扛牢基金使用责任。各定点医药机构要压紧压实医保基金使用“第一责任人”主体责任。对通报案件及发现问题举一反三，加大内部警示教育力度，深刻认识欺诈骗保等违法违规使用医保基金行为的恶劣影响及严重后果，自觉规范医务人员手中的“处方笔”。教育引导医务人员加强自我保护，注意留存欺诈骗保证据，及时主动向医保部门举报，形成内部人监督、同行业监督、群众监督、舆论监督和行政监督共同发挥作用的良好态势，让欺诈骗保行为“无处遁形”“无地自容”。

　　厦门市医疗保障局

　　2024年10月17日

　　（此件主动公开）