厦医保〔2023〕53号

市医保局各直属分局，局属各单位，各定点医疗机构：

　　为进一步加强我市医疗保障基金监管，规范养老服务机构内设医疗机构（以下简称养老内设医疗机构）医保服务行为，根据《国家医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2023〕1号）、《福建省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（闽医保稽查函〔2023〕11号）和《厦门市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（厦医保〔2023〕28号）的要求，结合监管实际，开展全市养老内设医疗机构专项检查工作。现通知如下：

　　一、检查时间

　　2023年5月-8月：其中5月为自查自纠阶段，6月-8月为抽查复查、现场检查阶段。

　　二、检查方式

　　本次专项检查采取数据筛查、视频监测、自查整改及现场检查等多种方式。

　　三、检查对象

　　全市养老内设医疗机构。

　　四、数据时间

　　2022年5月1日以来医保结算数据和医保医疗服务行为。

　　五、检查重点

　　（一）重点检查诊疗项目的真实性、合规性和合理性

　　1.相关收费项目是否具有资质：养老内设医疗机构（医生）是否满足开展相关项目的条件和资质；

　　2.是否按医保规定如实收费：医保收费的项目内涵、项目数量和项目次数与其实际诊疗是否一致；

　　3.是否符合医生正常工作量：医生每日累计工作量是否超出其实际服务能力；

　　4.其他违反诊疗服务目录的收费行为。

　　（二）是否符合养老内设机构床日结算标准

　　比对医保结算数据与入住人员日常生活能力得分，筛查是否存在违反结算限定要求，虚构、篡改人员评定得分，骗取更高的支付待遇的行为。养老内设医疗机构发生的合规床位费及医疗费合并采用按床日标准确定，入住人员入住期间在其他定点医疗机构发生除急诊、住院以外的医疗费，纳入按床日结算标准结算控制范围，具体床日结算控制标准按服务人群及医疗机构类型分为如下两类四挡：

　　注：I类人员：生活不能完全自理、70岁以上患慢性病行动不便、重度残疾，且经机构评定日常生活活动能力得分不高于60分的参保人员；II类人员：其他符合入住条件的参保人员。

　　六、检查内容

　　（一）是否符合开展相关诊疗的资质；

　　（二）是否准确评定日常生活活动能力；

　　（三）是否存在挂床住院或虚假住院；

　　（四）是否存在诊疗服务项目违规收费；

　　（五）是否存在药品违规使用；

　　（六）是否存在不合理使用理疗项目；

　　（七）是否符合养老内设医疗机构医保结算范围（是否为本市户籍参保人员、是否实际入住、是否准确判断I类II类人员）；

　　（八）其他医保违法违规行为。

　　七、工作要求

　　请各养老内设医疗机构做好配合并提供检查所需材料及相关数据。

　　厦门市医疗保障局

　　2023年5月5日

　　（此件主动公开）