厦医保〔2023〕32号

各直属分局，市医疗保障中心，各定点医药机构：

　　为深入贯彻落实市委、市政府和国家、省医保局关于加强医保基金监管的部署要求，进一步规范医保服务行为，严守医保基金安全红线，我局制定了《2023年医保基金监管自查自纠专项行动工作方案》，现印发给你们，请认真组织实施。

　　厦门市医疗保障局

　　2023年3月24日

　　（此件主动公开）

2023年厦门市医保基金监管自查自纠

专项行动工作方案

　　根据《国家医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（医保函〔2023〕1号）、《福建省医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（闽医保稽查函〔2023〕11号）及《厦门市医疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（厦医保〔2023〕28号）文件要求，为进一步加强医保基金监管，规范医保服务行为，维护广大参保人的合法权益，保障医保基金安全，结合我市实际，制定本方案：

　　一、工作目标

　　坚持目标导向和问题导向相结合，严厉打击欺诈骗保行为，规范定点医药机构医保基金使用行为，强化定点医药机构医保基金使用主体责任，持之以恒建立健全医保基金监管长效机制，确保基金安全高效、合理规范使用，持续增强参保患者获得感和幸福感。

　　二、检查对象

　　全市所有医保定点医药机构。

　　三、检查范围

　　2022年1月1日以来纳入医保基金支付范围的所有医保结算数据和医药服务行为。

　　四、检查内容

　　各定点医药机构要严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》等法规文件规定，从“医保管理问题、一般违法违规行为、欺诈骗保行为”三个层次全面开展自查自纠工作，细化整改措施，明确完成时限和责任科（部）室、责任人，确保整改到位：

　　（一）基金使用内部管理情况，财务管理情况，病历相关资料管理情况，药品和医用耗材进销存管理情况；

　　（二）分解住院、挂床住院；

　　（三）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

　　（四）重复收费、超标准收费、分解收费或者提供其他不必要的医药服务；

　　（五）串换收费、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

　　（六）为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品，接收返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

　　（七）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算；

　　（八）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

　　（九）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

　　（十）虚构医药服务项目；

　　（十一）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

　　五、工作安排

　　自查自纠行动时间为2023年3月至6月底，分四个阶段实施。

　　（一）安排部署阶段（2023年3月31日前）。各医药机构成立工作专班，明确责任科（部）室、责任人，统筹调度自查自纠工作，制定工作方案，研究整改措施，切实做好自查自纠工作安排部署。

　　（二）自查整改阶段（2023年4月30日前）。各医药机构要严格对照《医疗保障基金使用监督管理条例》《厦门市医疗保障定点医疗机构服务协议》《厦门市医疗保障定点零售药店服务协议》等法规文件规定，从“医保管理问题、一般违法违规行为、欺诈骗保行为”三个层次全面开展自查自纠工作，重点针对检查检验、康复理疗等领域，及时做好自查整改，并于2023年4月30日前向直属一分局（思明、海沧、集美）、二分局（湖里、同安、翔安）提交自查整改报告，根据自查自纠情况附上相应的明细表。

　　（三）抽查复查阶段（2023年6月20日前）。各直属分局于2023年6月20日前根据机构自查情况开展抽查复查，针对自查自纠不到位、问题严重的定点医药机构开展现场重点检查。经现场检查核实存在虚报、瞒报、自查自纠整改未到位或未整改的，依法依规从重处理。

　　（四）总结提升阶段（2023年6月30日前）。各直属分局于6月25日前形成自查自纠专项工作书面报告上报局稽查处，局稽查处于6月30日前分析总结自查自纠专项工作的做法、成效和存在的问题，形成自查自纠专项工作报告。

　　六、工作要求

　　（一）加强组织领导。直属分局负责落实辖区内定点医药机构自查自纠专项工作，全面组织排查整改，及时掌握自查自纠进展情况，及时跟进处理，查处违规行为，做到即知即改、立行立改、以查促改。对自查自纠中暴露出的共性问题，针对性健全医保服务管理、规范医疗服务行为，建立长效监管机制。对违法违规违约行为，按规定做好处理。

　　（二）落实主体责任。各定点医药机构要高度重视本次自查自纠专项工作，严格落实医保基金使用主体责任；要成立工作专班，统筹调度自查自纠工作，做好安排部署；针对自查自纠内容剖析问题根源，研究整改措施，明确整改责任，促进内部管理，真抓实干确保自查自纠工作取得实效。

　　（三）严肃问题处理。对于自查整改期间主动履职、积极自查、及时整改、主动退回医保基金的，可依法从轻、减轻处理；对有意隐瞒、自查不认真、不彻底的情况，医保部门将依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规严肃处理，同时依法依纪，将相关责任单位和责任人移交纪委监委和相关部门处理。