厦医保〔2022〕121号

市医疗保障中心，各定点医药机构：

　　根据国家医疗保障局《关于进一步深化医保信息平台便民应用的通知》（医保办函〔2022〕33号）及省医保局相关要求，我市各定点医药机构积极深化医保信息平台便民服务应用，推进医保电子凭证推广使用，取得一定成效。但根据省医保局近日通报，我市1-11月医保电子凭证结算率全省仍排名靠后，离30%年度目标要求还有较大差距。其中，医疗机构医保电子凭证结算率仅为13.96%，零售药店电子凭证结算率低于省平均值（全省均值52.93%）。现将定点医药机构电子凭证扫码结算率有关情况通报如下：

　　一、医保电子凭证扫码结算工作主要进展

　　（一）定点医疗机构扫码结算情况

　　1.三级医疗机构

　　（1）1-11月，全市医保定点三级医疗机构医保电子凭证结算率仅为10.72%。其中：排名靠前的有厦门医学院附属口腔医院（29.51%）、厦门科宏眼科医院（28.23%）、厦门莲花医院（27.38%）、厦门大学附属厦门眼科中心（23.69%）、厦门如心妇产医院（21.26%）、厦门弘爱康复医院（21.07%），但均未达到30%。排名靠后且低于10%的有厦门市儿童医院（1.95%）、厦门医学院附属第二医院（6.01%）、复旦大学附属中山医院厦门医院（7.38%）。

　　（2）11月当月，全市医保定点三级医疗机构医保电子凭证结算率仅为24.40%。其中：排名靠前的有厦门莲花医院（55.74%）、厦门市第五医院（47.57%）、厦门弘爱妇产医院（46.05%）、厦门科宏眼科医院（45.70%）、厦门弘爱康复医院（45.18%）。排名靠后的有厦门市儿童医院（5.21%）、复旦大学附属中山医院厦门医院（13.71%）、厦门大学附属第一医院（16.70%）、厦门医学院附属第二医院（17.28%）、厦门市中医院（17.58%）、厦门市仙岳医院（19.60%）。

　　2.二级医疗机构

　　（1）1-11月，全市医保定点二级医疗机构医保电子凭证结算率仅为17.58%。其中：排名靠前的有厦门湖里仁军医院（62.69%）、厦门海沧新阳医院（45.60%）、厦门登特口腔医院（44.83%）、厦门鹭港妇产医院（43.68%）、厦门友好妇产医院（42.96%）。排名靠后的有厦门思明景元中医院（5.64%）、厦门前埔医院（8.69%）、厦门市湖里区妇幼保健院（8.73%）、厦门市同安区皮肤病医院（10.07%）、厦门市康复医院（10.80%）、厦门市同安区中医医院（13.67%）。

　　（2）11月当月，全市医保定点二级医疗机构医保电子凭证结算率为34.16%。其中：排名靠前的有厦门友好妇产医院（89.59%）、厦门海沧新阳医院（89.01%）、厦门登特口腔医院（76.84%）、厦门同安博爱医院（74.43%）。排名靠后的有厦门思明景元中医院（10.24%）、厦门前埔医院（13.50%）、厦门市同安区皮肤病医院（16.67%）、厦门市康复医院（17.16%）、厦门市湖里区妇幼保健院（18.85%）。

　　3.39家公立基层医疗机构

　　（1）1-11月，全市39家公立基层医疗机构医保电子凭证结算率仅为14.47%（下辖卫生所结算情况并入相应上级医疗机构统计）。其中：排名靠前的有厦门市集美区集美街道社区卫生服务中心（36.22%）、厦门市同安区新美街道社区卫生服务中心（29.30%）、厦门市思明区厦港街道社区卫生服务中心（23.82%）、厦门市集美区侨英街道社区卫生服务中心（23.59%）、厦门市思明区中华街道社区卫生服务中心（20.96%）、厦门市湖里区禾山街道社区卫生服务中心（20.43%）、厦门市海沧区嵩屿街道社区卫生服务中心（20.42%）。排名靠后的有厦门市同安区汀溪卫生院（2.52%）、厦门市思明区鼓浪屿街道社区卫生服务中心（4.45%）、厦门市翔安区大嶝医院（4.55%）、厦门市翔安区新圩中心卫生院（5.59%）、厦门市同安区新民卫生院（5.80%）、厦门市同安区洪塘卫生院（6.38%）、厦门市同安区莲花卫生院（9.44%）、厦门市湖里区殿前街道社区卫生服务中心（9.59%）、厦门市思明区鹭江街道社区卫生服务中心（9.62%）、厦门市翔安区马巷卫生院（9.77%）。

　　（2）11月当月，全市39家公立基层医疗机构医保电子凭证结算率为36.96%（下辖卫生所结算情况并入相应上级医疗机构统计）。其中：排名靠前的有厦门市海沧区海沧街道石塘社区卫生服务中心（56.83%）、厦门市集美区集美街道社区卫生服务中心（53.98%）、厦门市同安区新美街道社区卫生服务中心（53.54%）、厦门市湖里区禾山街道社区卫生服务中心（51.82%）。排名靠后的有厦门市同安区汀溪卫生院（4.86%）、厦门市翔安区大嶝医院（9.45%）、厦门市翔安区新圩中心卫生院（15.49%）、厦门市同安区洪塘卫生院（18.81%）、厦门市同安区新民卫生院（19.11%）。

　　4.其他定点医疗机构

　　（1）1-11月，其他定点医疗机构（不含养老服务机构内设医疗机构、护理院）医保电子凭证结算率仅为29.28%。其中：排名靠前的有厦门翔安安雅口腔门诊部（93.48%）、厦门湖里瑞齿口腔门诊部（91.30%）、厦门思明上善堂门诊部（85.71%）、厦门思明齿度第三口腔门诊部（84.03%）。结算率低于30%的尚有122家，其中，排名靠后的有厦门心佳馨门诊部（0%）、厦门集美吉康综合门诊部（0.71%）、厦门市集美区妇幼保健院（0.97%）、厦门敬善堂中医门诊部（1.29%）、厦门同安同翔门诊部（1.62%）、厦门翔安瑞和春门诊部（2.73%）、厦门湖里柏瑞堂门诊部（3.28%）。

　　（2）11月当月，其他定点医疗机构（不含养老服务机构内设医疗机构、护理院）医保电子凭证结算率为44.74%。其中：排名靠前的有厦门翔安安雅口腔门诊部（100%）、厦门同安都市丽人妇科门诊部（100%）。结算率低于30%的尚有57家，其中，排名靠后的有厦门集美吉康综合门诊部（1.38%）、厦门同安同翔门诊部（1.60%）、厦门翔安瑞和春门诊部（3.18%）、厦门同安附大医院（5.11%）、厦门市集美区妇幼保健院（5.21%）、厦门海关口岸门诊部（6.49%）、厦门湖里瑞来春门诊部（8.46%）、厦门市同安区妇幼保健院（8.62%）。

　　（二）定点零售药店扫码结算情况

　　1.1-11月，全市医保定点零售药店医保电子凭证结算率仅为47.86%。其中：排名靠前的有厦门市莲福堂药店有限公司莲河分店（95.86%）、厦门孙志灵大药房有限公司（89.46%）、鹭燕医药股份有限公司湖里门市部（89.32%）、厦门市莲福堂药店有限公司新景一店（87.52%）、厦门宏仁堂药业有限公司五通分店（87.14%）、厦门市莲福堂药店有限公司宋洋一里二店（85.83%）、厦门兴英药业有限公司（85.11%）。结算率低于30%的尚有31家，排名靠后的有厦门盛德药业有限公司（11.11%）、厦门健康堂药业有限公司城北分公司（12.23%）、厦门市祥鹏堂药业有限公司（18.99%）。

　　2.11月当月，全市医保定点零售药店医保电子凭证结算率为61.32%。其中：排名靠前的有厦门健众康药房有限公司（100%）、厦门祝强大药房有限公司钟宅二里店（100%）、鹭燕医药股份有限公司湖里门市部（100%）、厦门鑫溢诚医药有限公司（97.56%）、厦门市莲福堂药店有限公司莲河分店（96.90%）、厦门市济治药业有限公司（95.91%）、厦门仁心红药房有限公司安兜社分店（95.56%）。结算率低于50%的尚有143家，其中，排名靠后的有厦门健康堂药业有限公司城北分公司（15.23%）、厦门珑仁堂大药房有限公司华侨大学分店（33.33%）。

　　（三）移动支付开展情况

　　根据国家医保局文件要求，所有三级定点医疗机构，日结算超过1000笔的二级定点医疗机构均应开通医保移动支付并通过国家医保局验收，目前已有20家三级定点医疗机构和1家二级定点医疗机构通过国家局验收，还有6家未通过国家局验收（厦门国贸泰和康复医院、厦门莲花医院、厦门大学附属厦门眼科中心、厦门如心妇产医院、四川大学华西厦门医院、厦门市同安区中医医院）。移动支付结算笔数（113204），平均结算率仅为（3.25%），结算率高于10%的仅有厦门市海沧医院（12.67%）和厦门大学附属中山医院（11.21%），其余机构均低于10%结算率要求。

　　（四）亮点做法

　　部分定点医疗机构坚持便民导向，深化医保信息平台应用，设置引导标识、标牌，发动全员协同，通过完善考核机制、诊疗流程再造、内外部门联动、拓展应用场景等方式，提升医保电子凭证结算率，助推机构提高运营效率，实现高质量发展。

　　1.上线医保移动支付。厦门大学附属中山医院、厦门市第五医院、厦门大学附属翔安医院等20家医院已上线医保移动支付，其中已有13家上线公众号待结算消息推送提醒；厦门医学院附属口腔医院、厦门海沧医院、厦门大学附属第一医院等将医保电子凭证与诊间结算联动，减少院内排队聚集，切实提升就医体验。

　　2.“互联网+”医保支付。厦门弘爱医院、厦门市第五医院、厦门市中医院、复旦大学附属中山医院厦门医院、厦门大学附属中山医院等5家医院上线“互联网+”医保支付，依托医保电子凭证实现慢病复诊续方的诊察费和药品费用在线医保结算。

　　3.推进医保刷脸就医。厦门大学附属中山医院依托医保电子凭证，全市率先实现“刷脸结算”；厦门大学附属心血管病医院依托医保电子凭证，全市率先实现全流程刷脸就医。各定点机构可积极借鉴，丰富使用场景，推动我市医保便民服务再上新台阶。

　　4.系统故障应急处置。为应对突发系统故障，厦门大学附属中山医院、厦门大学附属第一医院等制定医保平台故障预案，遇到故障时，先引导参保人自费结算（或预交金抵付），待医保平台恢复后依托医保移动支付实现掌上或自助机补记账，冲销医疗费用后直接进行医保结算，免去群众跑腿垫资的烦恼。

　　5.领导带头广泛联动。厦门弘爱医院、厦门弘爱妇产医院等医院院长带头推广使用医保电子凭证；集美街道社区卫生服务中心通过与辖区银龄志愿者合作，缓解机构自身人手压力，友善引导参保人医保电子凭证结算。

　　6.完善激励考核机制。厦门大学附属中山医院、陆军第七十三集团军医院、厦门新阳医院、新美街道社区卫生服务中心等多家定点医药机构，通过建立完善内部考核机制，激励工作人员积极引导医保电子凭证就医结算。

　　二、存在问题

　　（一）受上半年偏低影响，累计结算率偏低。随着周通报、考核结算挂钩及对部分定点机构约谈等，在各定点机构配合下，单月结算率较上半年有明显提升，但全市定点医药机构全年累计结算率数据较考核指标要求仍有一定距离。

　　（二）零售药店扫码结算工作提升缓慢。定点零售药店扫码结算率在全省排名靠后，较漳州、泉州等低了近20个百分点，拉低我市医药机构结算率整体排名。

　　（三）个别医疗机构工作方式简单粗暴，引起群众投诉。如个别医疗机构将所有自助机卡槽封闭，工作人员要求所有就诊人员必须强制使用医保电子凭证等。

　　三、下一步工作要求

　　（一）抓紧整改，做好推广应用。全面落实国家医保局关于医保电子凭证的决策部署，增强推广医保电子凭证结算力度，提高医保电子凭证扫码结算率。2022医保年度将加大医保电子凭证结算应用考核力度，并根据工作推进适当调整医保结算系数。

　　（二）加强落实，提升就医体验。医保电子凭证广泛应用于就医购药、移动支付、线上复诊续方、家庭共济、儿童医保及医保各项业务办理等。各机构应结合自身实际，推进“区域号+身份证号”为系统索引，强化HIS、LIS及妇儿等院内信息系统协同，不断丰富院内应用场景，打通实现医保电子凭证“一码通行”。

　　（三）优化服务，做好解释引导。在引导过程中，务必坚持便民导向，积极合理引导。对无故拒绝或强制使用医保电子凭证等工作方法简单粗暴引发投诉查实的，纳入年度考核扣分。

　　厦门市医疗保障局

　　2022年12月2日

　　（此件主动公开）