厦医保〔2025〕130号

各定点医药机构：

　　为坚决贯彻党中央、国务院及市委市政府关于加强医保基金监管的决策部署，切实维护医保基金安全稳定运行，保障参保群众合法权益,2025年，我市医保部门全面推进医保基金监管工作，多措并举强化监督检查，组织开展日常检查全覆盖及全市定点医药机构自查自纠工作，牵头协调七部门联合开展医保基金管理突出问题专项整治，协同卫健、市场监管等部门实施现场检查。聚焦重点问题与领域，严厉打击倒卖医保回流药、违规超量开药、骗取生育津贴以及“假病人、假病情、假诊疗”等行为，围绕重点环节、重点对象强化监管。检查中发现，部分定点医药机构存在违规使用医保基金的行为，具体情况通报如下。

　　一、主要问题

　　（一）定点医疗机构存在的违规问题

　　1.重复收费。如行“麻醉中监测”重复收取“持续有创性血压监测”费用；行“血气分析”重复收取“血清碳酸氢盐（HCO3）”测定费用；行“电针”治疗时，在相同穴位重复收取“普通针刺”费用。

　　2.超标准收费。如“非千级层流洁净病房”收取“千级层流洁净病房床位费”费用；实际换药面积未达特大换药标准但收取“特大换药”费用；开展彩色多普勒超声常规检查时，同时检查两个计价部位以上的，第二个部位起每部位未按规定降价收费；行“灸法”治疗时，未按“次”而按“治疗部位”进行多收费。

　　3.违反诊疗规范。过度诊疗：如无指征进行超正常频次的“穴位贴敷”“刮痧”等治疗项目；过度检查：如短时间内对住院患者同一部位开展CT检查4次以上；无明确指征开展“血清胱抑素”检验项目；超量开药：如超治疗所需正常剂量开取复方丹参滴丸、麝香保心丸、速效救心丸、阿托伐他汀钙片等药品。

　　4.将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算。如将枸杞、红枣等药食同源类药材单方或多味不成方纳入医保结算；超过“电动起立床训练”等项目支付限定条件开展并纳入医保结算。

　　5.中药饮片加成超过最高比例。如中药饮片价格超过规定的最高加成比例进行销售并进行医保结算；

　　6.进销存不符。如部分定点医疗机构的中药饮片、解剖器等药品耗材进销存盘点存在账实不符，实际销售额大于最大可销售额，造成溢库。

　　7.管理不规范。病历管理不规范：如打印的纸质中药饮片处方缺少处方医师的电子签名或手写签名；价格公示不规范：部分定点医疗机构未按规定及时公示或更新医疗服务、药品及医用耗材价格，未公示投诉举报电话等。

　　（二）定点零售药店存在的违规问题

　　主要存在医保编码对应错误、医保口令权限转借他人使用、未核验参保人员医疗保障凭证、未凭处方销售处方药、药师不在岗销售处方药、医保单据未经参保人签字确认、店内监控视频留存不规范、无代购登记本、药店对执业药师信息变更上传管理不到位、信息未及时更新登记等问题。

　　（三）药耗追溯码管理使用问题

　　1.进货票据核验不严：个别机构采购药品时未认真核验随货同行单及发票，部分药品耗材甚至无法提供进货票据，存在渠道不规范隐患。

　　2.药品信息审核缺失：如有药房购进药品时未核查追溯码，导致已被异地销售扫码的批次在本市重复结算。

　　3.内部药品管理不规范：个别机构将已结算、患者寄存药品与未销售药品混放，造成药品混淆导致出现追溯码重复结算。

　　4.追溯码上传不规范：如某医院系统保存格式有误，上传的追溯码后三位均变为“000”，引发重复结算。

　　二、处理情况

　　对定点医药机构涉及的违法违规违约行为，市医保部门依法依规进行处理：一是对涉及不合理费用的，不予支付并追回已支付款项，对相关责任人员予以医保支付资格记分，并按规定收取违约金；视情节严重程度，暂停或解除医保服务协议。二是对违反医保行政法规并造成医保基金损失的，依法给予行政处罚。三是对涉及卫健、市场监管等其他部门职责的，按规定移送相关主管部门处理。四是对涉嫌违法犯罪的，依法移交司法机关处理。

　　三、规范医保基金使用相关要求

　　（一）深化政策学习，夯实合规基础。各机构须持续组织学习《医疗保障基金使用监督管理条例》及相关定点管理办法，加强对医保服务人员的法规教育与日常管理，定期开展内部培训与自查，推动信息化监管工具落地，引导医务人员严格遵守诊疗规范，确保医保政策内化于心、外化于行，从源头杜绝违法违规行为。

　　（二）完善内控机制，系统排查整改。各机构应围绕常见问题，举一反三开展自查，切实整改存量问题。建立健全内部医保管理制度，优化考核办法，主动配合药品耗材追溯码信息采集工作。强化内部监督，规范医疗行为，管好“处方笔”。

　　（三）压实主体责任，强化警示教育。各机构应严格落实医保基金使用“第一责任人”主体责任。要结合典型案例开展警示教育，增强医务人员法治意识，深刻认识欺诈骗保行为的严重危害；同时应引导医务人员增强自我保护能力，鼓励内部监督与主动举报，推动形成多方协同的监督氛围，坚决遏制医保基金违规使用现象。

　　厦门市医疗保障局

　　2025年12月29日

　　（此件主动公开）