厦医保函〔2025〕37号

　　答复类别：C类

江彩蓉委员：

　　《关于医保基金管理新模式的建议》（第20254012号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　我局接到该政协提案的分工后，立即分派相应处室负责办理，并按照《中国人民政治协商会议厦门市委员会办公厅关于交办市政协十四届四次会议提案的通知》要求，拟定答复函。

　　二、措施与成效

　　（一）依法实施分类参保政策

　　一是落实国家参保政策。按照《社会保险法》和医疗保障待遇清单制度等规定，进一步完善我市职工和居民医保参保政策。目前，职工医保覆盖所有用人单位职工，法定劳动年龄内的无雇工个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员；居民医保覆盖未参加职工医保或未享有其他医疗保障的本市户籍居民、父母一方持本市有效居住证参加职工医保的非本市未成年人、本市经政府有关部门批准设立的各类全日制在校在园学生。二是推进全民参保工作。依托税务全职能征缴机制和“一人一档+网格通”全民参保系统，精准推进分类参保工作，实现“职工依法参保、居民积极参保”的良好格局，参保率长期稳定在96%以上，被国家医保局列为国家基本医保参保长效机制创新综合试点。截至2025年6月，我市医保参保总人数480.22万人，其中职工317.79万人，居民162.43万人。

　　（二）完善职工和居民医保筹资政策

　　一是规范职工医保筹资政策。我市执行全省统一的职工医保缴费率和缴费基数上下限政策，职工医保保费由用人单位和在职职工分别按其缴费基数的7.5%和2%共同缴纳，退休职工无需缴费。其中，在职职工以本人上年度月平均工资为缴费基数，对于上年度月平均工资低于省缴费基数下限的，缴费基数按省缴费基数下限执行；高于省缴费基数上限的，按缴费基数上限执行。目前，省职工医保缴费基数上限、下限分别为22164元和4433元。二是动态调整居民医保筹资标准。居民医保筹资由财政和个人共同承担，原则上每年按照国家医保局要求进行动态调整。2025年，按照国家要求，我市居民医保筹资标准调整为每人每年1250元，其中财政补助800元，个人缴纳450元，财政和个人比例为1.78：1，达到国家要求的“2：1以下”。

　　（三）落实国家和省医保支付政策

　　一是执行国家和省医保基金支付政策。根据《国家医疗保障局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）规定，医保待遇支付等基本政策由国务院医疗保障行政部门会同有关部门统一拟定、调整和发布，要求“基本医疗保险按照规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。”我市严格执行国家和省统一的基本医疗保险目录（包括药品、医用耗材、医疗服务项目）医保支付政策，且按照统一的编码刷卡结算医疗费用，按规定做好参保人医保目录内医疗费用报销工作。二是分类做好门诊和住院待遇保障。按照国家和省医疗保障待遇清单制度和职工医保门诊共济保障机制精神，我市进一步简化了门诊报销流程、提高了总体保障水平，保障人民群众基本医疗保障权益。目前，我市职工参保人医保目录内医疗费用综合报销水平达85%，居民门诊和住院医保目录内医疗费用平均报销水平达50%和70%，职工和居民医保综合保障水平分别达120万元和60万元，保障水平位居全省、全国前列。以门诊为例，参保人在门诊就医，不区分病种，享受全病种费用保障，只要医疗费用达到起付标准，即可由统筹基金按比例报销，且发生的医保目录内医疗费用越高，医保报销比例越高，有效减轻了参保人医疗费用负担。三是实施大额医疗费用保障。在全国率先建立涵盖职工和城乡居民的大病保险制度，对参保人发生应由个人自付的医疗费用，按规定给予进一步保障。参加我市基本医保的职工和居民同步参加大病保险，其中居民无需额外缴费。一个年度内，职工和居民大病保险最高赔付限额分别为110万元和50万元。2025年1-6月，大病保险累计赔付14.56万人次，赔付金额1.94亿元，有效防止群众因病致贫、因病返贫。四是拓宽个人账户使用功能。按照国家和省统一部署，在职职工个人缴纳的保费全部计入个人账户。职工可与参加福建省基本医保的近亲属设立家庭共济账户，按规定从个人账户划拨资金至家庭共济账户，用于支付本人及家庭共济成员在定点医药机构发生的需由个人承担的费用、缴纳居民医保保费等，提升家庭健康综合保障水平。

　　（四）支持公益普惠型商业医疗保险规范发展

　　全省率先落地公益普惠型商业医疗保险“惠厦保”，突破了普通商业保险对年龄、职业、户籍以及既往病史等条件限制，并支持参保人可使用本人个人账户或划入家庭共济账户的结余资金投保，建立起与基本医保紧密衔接的保大病、重病、目录外个人负担医疗费用的长效机制，全面降低群众因病致贫返贫风险。2025版“惠厦保”医保目录内外最高保障额度超510万元，将前沿抗癌技术质子重离子、80种0免赔特药（国内50种、海外30种）、互联网门诊近2000种日常药品等纳入赔付范围，进一步减轻就医用药负担。“惠厦保”运行三年来，累计赔付超6.5万件，金额近2亿元，每年为全市6万余名特定困难群体免费捐赠爱心保单。

　　（五）落实国家和省药械集采政策

　　根据国家、省医保局工作部署，我局积极落实药械集采政策，进一步挤掉药品和医用耗材价格“水分”，减轻群众就医负担。截至2025年6月，我市已落实国家、省际及省级组织43批次药械集采工作，其中药品744种，耗材51类。药械集采品种的遴选需满足临床使用量大、市场竞争充分、有合理降价空间等条件，目前还无法全面覆盖医保目录内的所有品种，如原研的独家抗肿瘤药等。为保障参保人就医用药需求，对使用医保目录内药品和医用耗材（含非集采）发生的医疗费用，由医保统筹基金按规定予以报销。

　　（六）严格落实医保基金监督管理条例

　　我局严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，依法查处医疗保障领域违法违规行为。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，对于个人发生下列行为之一的：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益，由医保行政部门责令改正；造成医保基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月。同时，个人以骗保为目的实施上述行为之一的，还会按规定处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。参保人员责任义务由国家医保部门统一制定，关于提案中“对于参保人员违反医保基金管理规定的，进行处理，直至国内终生停保”的建议，我局将积极向上反馈，推进医保政策法律法规的持续完善，同时开展广泛宣传，促进参保人知法、懂法、守法，从源头防范欺诈骗保。

　　三、存在的问题及今后推动计划

　　江彩蓉委员您提出的关于医保基金管理新模式有关建议，具有很强的指导意义和参考价值，如国家医保局正在征求各地市意见建议，拟按居民人均可支配收入的一定比例作为居民医保个人缴费标准。下一步，我局将继续贯彻落实好国家、省关于医保各项工作部署，重点推进以下工作，进一步提升多层次医疗保障制度成效。一是推进全民参保工作。充分发挥我市国家基本医保参保长效机制创新综合试点示范作用，完善“一人一档+网格通”全民医保功能，精准推进重点人群参保动员，确保应保尽保。二是夯实民生减负成效。持续健全完善多层次医疗保障体系，推动药耗集采工作，进一步发挥医保战略购买作用，减轻人民群众就医负担。同时，积极发挥“惠厦保”兜底保障作用，促进多层次医疗保障制度衔接互补。三是构建完善医保基金使用常态化监管体系，着力整治违法违规使用医保基金行为，严厉打击欺诈骗保，守好群众“救命钱”。

　　厦门市医疗保障局

　　2025年7月14日