厦医保函〔2025〕27号

答复类别：A类

市卫健委：

　　《关于进一步推进基层医疗机构创新发展的建议》（第20254136号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　我局高度重视政协提案办理工作。接到本提案的分工后，我局立即分派相关处室负责办理，并按照《厦门市人民政府办公厅关于市政协十四届四次会议提案的通知》要求，拟定答复函。

　　二、措施与成效

　　（一）持续完善基层定点医疗机构医保支付方式

　　在实行充分考虑基层医疗机构医师职称、承担家签、预防工作及区域等因素的区域总额预算的基础上，进一步深化支付方式改革，提高医保基金管理绩效。一是建立与家签管理等重点工作配套的结余留用机制。2023医保年度，我市共有4家基层医疗机构获得奖励指标，总额指标调增近1238万元；二是调高基层使用占比较高的集采、国谈药品和基本药品差异化补偿机制。基层医疗机构使用集采、国谈药品和基本药品补偿比例达100%；三是健全按人头付费的村卫生所管理与结算机制。按150元/人/年标准确定，且同一卫生院，社区卫生服务中心下辖的各村卫生所门诊医疗费总额控制指标可调剂使用。

　　（二）实施基层定点医疗机构医保报销倾斜政策

　　一是加强基层就医费用保障。参保人在基层公立定点医疗机构就医，使用医保目录内国家基本药物发生的医疗费用，不设起付标准，直接由医保统筹基金按比例报销，切实减轻了参保人特别是慢病、多发病、常见病患者的医疗费用负担。二是实施基层医保报销倾斜。参保人在基层医疗机构住院起付标准仅为三级医疗机构的20%，医保报销比例高于二、三级医疗机构，如居民参保人在基层就医的报销比例高出三级医疗机构20个百分点，进一步减轻就医负担，助推分级诊疗发展。

　　（三）支持基层定点医疗机构开展体检服务

　　对于经卫生健康部门批准具有健康体检资质的一级及以上定点医疗机构，支持开展普通职工或公务员体检，参保人发生的体检费用由个账账户资金或公务员补助账户资金支付，且不纳入定点医疗机构预算总额。

　　（四）充分发挥医疗服务价格引导作用

　　一是建立分级诊疗价格体系。根据《关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》（发改价格〔2016〕1431号）要求，我市按照医疗机构等级实行分级诊疗价格，一级医疗机构价格低于三级、二级医疗机构价格，患者就诊医疗机构级别越低、医疗服务价格越便宜、医保报销比例越高、医疗负担就越轻。适当拉开不同等级医疗机构的医疗服务项目价格差距，可引导患者首诊在基层，逐步形成合理的就医秩序，助力分级诊疗制度的推进。二是探索基层医疗机构部分医疗服务项目价格实行同城同价。我市自开展深化医疗服务价格改革试点工作以来，按照新机制规则，已顺利实施2轮调价实践，共调整医疗服务项目价格1093项，为体现对基层医疗机构的支持，对基层医疗机构开展较多、均质化程度高、单价较低的17个项目实行同城同价，即基层医疗机构价格同三级医疗机构价格相同，如肌肉注射项目由原来2元提高到4元、静脉输液项目由原来3元提高到6元，基层医疗机构预计每年可增收约200万元，助推基层医疗机构优化收入结构。

　　三、存在的问题及今后推动计划

　　（一）存在的问题

　　国家和省医保待遇清单制度明确，医保待遇政策要坚持“保基本”原则，科学确定待遇水平和各方负担比例，保障好人民群众基本医疗保障需求，防止泛福利化。目前，我市参保居民在基层的报销比例最高达85%，远高于国家要求的50%，在职职工、退休人员在基层的报销比例最高达95%、98%，无法继续提升待遇水平，且与国家医保改革精神不符。

　　（二）今后推动计划

　　一是我局将继续按照国家和省统一部署，持续完善多层次医疗保障制度，协同卫健部门研究制定基层卫生发展政策，进一步发挥医保支付的战略购买作用，保障群众和基层医疗机构用药需求，在减轻群众就医负担的同时为基层医疗机构发展赋能，推动分级诊疗发展。二是推进国家医疗服务项目立项指南对接落地工作，进一步理顺医疗服务价格项目比价关系，继续探索部分项目实行同城同价。

　　特此函复。

　　厦门市医疗保障局

　　2025年4月24日