厦医保函〔2025〕18号

　　答复类别：B类

市人社局：

　　《强化社会保障助推农业转移人口市民化高质量发展》（第20254132号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　我局高度重视政协提案办理工作。提案交办后，我局认真研究，指定业务处室负责承办，提出提案办理具体要求，严格答复时限。乐智强委员关注农业转移人口市民化高质量发展的问题，提出“扩大社会保障覆盖范围，力促应保尽保”等建议，推动我市补齐养老短板，健全医保体系，探索推广长期护理保险制度的建立、进一步优化“惠厦保”提高权益保障。在办理过程中，我局积极发挥相关处室作用，认真探讨解决问题的办法。

　　二、措施与成效

　　（一）加快推进长期护理保险制度建设

　　1.支持“医养结合”，开展长期照护先期探索

　　为积极应对人口老龄化问题，保障失能人员护理需求，我局立足本职，以待遇保障为核心，切实强化医疗保障支持护理服务事业发展力度，2014年起率先全省开展“医养结合”创新实践，真正实现就近就医、医养融合，为下一步长期护理保险制度（以下简称“长护险”）的实施奠定了坚实基础。一是开展医保定点服务。将我市符合条件的养老服务机构内设医疗机构纳入医保服务范围。截至2025年3月，已将35家养老机构内设医疗机构（简称“医养结合机构”）纳入我市医保定点协议管理。二是减轻失能费用负担。对于入住医养结合机构的本市户籍参保人员，属于生活不能完全自理、70岁以上患慢性病行动不便、重度残疾，且经机构评定日常生活活动能力得分不高于60分的三类失能人员，其产生的床位费纳入医保支付范围，并实现“一站式”刷卡直接结算。2024年度，我市医养结合机构床日结算医保总费用6428.53万元。三是支持家庭病床服务。为支持居家护理发展，参保人员因长期卧床不起、行动不便，属于中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期以及符合住院条件的70岁以上高龄老人等特殊情况需设立家庭病床者，发生的建床费、巡诊费纳入医保支付范围，并按照无等级差异的床日付费标准，鼓励基层医疗机构提供上门查床、治疗、护理以及康复等家庭病床服务。2024年全年建床3027人次，总床日21.89万床日，总费用761万元。

　　2.对标顶层设计，推进长护险政策储备工作

　　建立并实施长护险制度是一项复杂性、系统性、长期性工程，事关民生福祉。为此我局积极主动作为，密切跟进国家、省医保局长护险相关政策文件制定出台情况，充分调研借鉴试点城市经验做法，精准对标，扎实推进长护险制度前期准备工作。一是建立组织领导机制。组建长护险工作专班，加快推进长护险前期准备工作。抽调骨干力量实地调研广州等多个试点城市经验做法，积极参加国家医保局学习培训，在国家、省明确的基本政策框架下推进长护险本地化实施路径探索。二是实地调研基本情况。走访市内多家养老、医疗护理机构，实地调研本市失能人员基本情况和护理服务能力，形成了《厦门市失能人员基本情况调研报告》，为制定长护险筹资水平、待遇标准和失能评估等政策提供数据依据。三是强化部门协同。为确保协同推进长护险制度，我局根据相关部门责任分工，联合民政、人社、卫健、残联等多部门，共同成立本市长护险工作组。

　　3.统筹系统布局，完善长护险制度设计

　　长护险制度设计是一项复杂而重要的工作，聚焦核心政策、筹资标准、待遇支付、失能评估等关键维度，制定相关实施细则及管理办法。一是政策研议与方案优化。结合本市市情，设计核心政策，明确参保与筹资机制、待遇支付等重要细则，系统梳理是能评估落地实施方案；二是信息化系统建设推进。完成国家长护平台功能与小程序基础功能的梳理，研议个性化开发需求，探索建立医保、民政、残联等数据系统互认机制和失能人员信息共享平台。三是护理服务机构调研与定点规划。长护险工作组实地走访考察本市8家护理站及养老机构，形成《养老护理机构实地考察记录》，完成供需分析，服务协议框架草拟。

　　（二）推动“惠厦保”保障服务持续升级

　　持续加强“惠厦保”与我市基本医保有效衔接和互补，助力多层次医疗保障体系的建设，进一步减轻人民群众就医费用的个人负担。一是不限年龄病史，带病可保可赔。推动“惠厦保”突破了普通商业保险投保限制，不限健康状况，无论男女老幼，带病可保可赔，我市基本医保参保人或本市户籍的异地基本医保参保人均可投保。首单投保者即为1名罹患戈谢病的患儿，投保人中最大年龄106岁。二是实施政府资助，赠送爱心保单。推动财政出资，每年采取“免申即享”“全额资助”的方式向全市近6万名包含特困供养老人、低保老人等特定困难群体捐赠“惠厦保”爱心保单，确保每一分钱都用在刀刃上、用在困难群众的医疗保障上，筑牢防范群众因病致贫返贫的“防火墙”。三是提高保障水平，减轻费用负担。在不增加群众投保负担的基础上，全面降低医保范围内门诊、住院自付医疗费用和医保范围外住院自费医疗费用的免赔额，特药责任实行零免赔，并将年度保障额度提高至501万元，切实减轻患者高额医疗负担，筑牢防范群众因病致贫返贫的“防火墙”。“惠厦保”运行三年来，累计赔付6.5万件，金额近2亿元。获赔群众中，既往病人群超52%，60岁以上老人占56.5%，最大年龄超100岁。

　　三、存在的问题及今后推动计划

　　（一）存在的问题

　　作为完全独立的社保第六险，长护险业务范围涵盖资金筹集、失能评估、待遇给付、经办管理、监督审核等大量政策研究及经办管理工作，目前面临了几个问题：一是机构人员配置不足。当前医保部门正面临重大改革任务，如实施医保三重制度综合保障、完善医保支付方式，建立健全基金监管等，独立实施长护险相关的专业机构和专职人员不足。二是资金筹集压力增大。国家局明确要求长护险应当建立独立稳定的筹资渠道，通过个人、用人单位、财政和社会等方式筹资，做到与基本医疗保险切割清晰、相互独立。但现阶段本市经济下行压力较大，且实施长护险需向用人单位和个人另行筹资，加重市场主体负担，需审慎制定筹资政策。

　　（二）今后推动计划

　　下一步，我局将按照国家和省统一部署，扎实做好包含农业转移人口在内的广大参保人员医疗保障权益的工作。一是按照国家和省统一部署，在省医保局的指导下，进一步完善我市长护险实施细则等政策，适时推动长护险制度在我市落地。二是指导推动“惠厦保”持续升级保障和服务水平，探索增强“惠厦保”对老年人的医疗增值服务，用好特药遴选机制，将更多的新药好药纳入商保报销范围，进一步减轻就医购药负担。

　　厦门市医疗保障局

　　2025年4月18日