厦医保函〔2024〕28号

　　答复类别：C类

黄文霞委员：

　　《关于推广建立长期护理保险工作的提案》（第20244164号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　我局高度重视政协提案办理工作。提案交办后，我局认真研究，指定业务处室负责承办，提出提案办理具体要求，严格答复时限。黄文霞委员关注人口老龄化加剧，失能群体的长期护理保险问题，提出“推广建立长期护理保险工作”等建议，有助于推动我市长期护理保险制度的建立。在办理过程中，我局积极发挥相关处室作用，认真探讨解决问题的办法。

　　二、措施与成效

　　（一）以待遇保障为核心，创新开展长护险先期探索

　　为积极应对人口老龄化问题，我局立足本职，切实强化医疗保障支持护理服务事业发展力度，2014年起率先全省开展“医养结合”创新实践，真正实现就近就医、医养融合。经过不断探索，本市已初步形成适合本地实际的长护险制度雏形，全面提升群众医疗保障可及性、获得感和幸福感，为下一步长护险制度落地落实奠定坚实基础。

　　一是支持医养融合发展。率先全省将符合条件的养老服务机构内设医疗机构（以下简称“医养结合机构”）纳入医保服务范围。截止2024年7月，全市养老机构内设医疗机构中29家已纳入我市医保定点协议管理。

　　二是切实减轻失能负担。先行先试将入住医养结合机构的本市户籍参保人员，属于生活不能完全自理、70岁以上患慢性病行动不便、重度残疾，且经机构评定日常生活活动能力得分不高于60分的三类失能人员，产生的床位费纳入医保支付范围，并实现“一站式”即时直接刷卡结算。2023年医保基金保障医养结合机构，全年刷卡5794人次，床日结算总费用7871.13万元。

　　三是支持家庭病床服务。为支持居家护理发展，保障医疗服务连续可及，参保人员因长期卧床不起、行动不便，属于中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期以及符合住院条件的70岁以上高龄老人等特殊情况需设立家庭病床者，发生的建床费、巡诊费纳入医保支付范围。并按照无等级差异的床日付费标准，鼓励基层医疗机构提供上门查床、治疗、护理以及康复等家庭病床服务。2023年全年建床2312人次，总床日8.9万床日，总费用730万元。

　　（二）以制度建设为引领，充实完善长护险政策储备

　　截至目前，长护险仍处于全国试点阶段，本市尚未列入长护险试点范畴。但鉴于建立并实施长护险制度是一项复杂性、系统性、长期性工程，事关民生福祉，为此我局积极主动作为，密切跟进国家、省医保局长护险相关政策文件制定出台情况、工作方向，充分调研借鉴试点城市经验做法、工作亮点，精准对标，高质量推进长护险制度设计工作。

　　一是积极主动向上争取。根据国家医保局和财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），明确“未经国家医保局和财政部同意，各地不得自行扩大试点范围。”近年来，本市医保部门积极主动多次向国家、福建省医保局争取支持纳入试点范围，但上级明确应有待国家和省统一决策部署，仍不允许自行启动。目前，全省仅福州市先行纳入长护险试点范围。

　　二是强化精准研究谋划。我局悉心部署，及时组建长护险工作专班，抽调骨干力量负责推进制度前期准备工作，通过赴外地实地调研、赴国家医保局学习培训、开展数据模拟测算等方式，基本形成了涵盖基本政策、管理办法、配套机制等在内的“1+1+5”本市长护险制度体系。同时加快开展经办服务、信息系统建设准备，扎实有效推进相关前瞻性研究以及系统性布局。此外，联合市社科联撰写相关课题，并将长护险列入市医保学会重要课题，面向大学、科研机构广泛征集科研成果。

　　三是汇聚部门工作合力。为确保协同推进长护险制度落地见效，根据相关部门责任分工，我局牵头推进成立本市长期护理保险制度工作领导小组。由市分管领导担任小组组长，成员涵盖市民政局、市卫健委、市财政局、市人社局、市税务局、市残联、市金融监督管理等相关部门。

　　三、存在的问题及今后推动计划

　　（一）存在的问题

　　一是机构人员还需配齐配强。作为完全独立的社保第六险，长护险其业务范围不亚于基本医疗保险，涵盖资金筹集、失能评估、待遇给付、经办管理、监督稽核等大量政策研究及经办管理工作。但目前，医保部门全面负责实施医保三重制度综合保障、完善医保支付方式，建立健全基金监管、开展医疗服务价格调整及加强医保经办服务建设等重大改革任务，面临专业机构缺失、专职人员不足的现实困难。

　　二是资金筹集能力承压明显。作为独立第六险，国家局明确长护险不依附于基本医保，要求长护险应当建立独立稳定的筹资渠道，通过个人、用人单位、财政和社会等方式筹资，做到与基本医疗保险切割清晰、相互独立。但一方面，现阶段本市经济下行压力较大，财政运行压力承压明显，政府财力保障有限；另一方面，加重市场主体负担，实施长护险需向用人单位和个人另行筹资，不利于企业减负纾困。

　　三是数据底数亟待摸清查实。目前尚难以掌握本市失能人员数量与结构、长期护理成本费用等必要数据，无法做到底数清、情况明，不利于长护险制度设计的优化完善，例如总体筹资标准及待遇给付政策的科学精准制定。

　　（二）今后推动计划

　　经我局主动与国家、省医保局沟通了解，明确近期长护险将以“全国一盘棋，上下一体化”加快工作步伐，国家统一规范制度政策，全面强化制度刚性约束。下一步，本市将根据国家、省统一部署要求，结合市情实际，在国家、省明确的基本政策框架下推进长护险建设，确保制度平稳落地以及长期可持续发展。

　　一是配齐力量，加强管理服务能力建设。借鉴试点城市先进经验做法，为医保部门增设长护险专业机构及增配专业人员力量，以有力有效应对制度起步前后大量政策研究及经办管理工作。经调研，如成都市医保局专职设立生育和长期照护保险处，并在成都市医保事务中心成立长期照护保险部，如上海市医保中心专职设立长期护理保险科，确保制度运行平稳有序。

　　二是协同发力，建立部门协调联动机制。长护险政策性强，工作量大，涉及多个部门职责分工，亟待充分发挥部门合力，加强系统谋划，确保整体推进。医保部门加强长护险政策研究、指导及经办管理工作；民政部门加强对养老服务机构的支持、管理和引导，提升生活照护类护理服务供给质量；卫健部门做好对开展长期护理服务医疗机构的支持、管理和引导，提升涉及医疗类护理服务供给质量；人社部门推进长期护理服务人才培养、培训以及资质认证，夯实长护险人才支撑；财政部门和税务部门按职责分工配合做好长护险资金筹集工作；金融监管部门合理引导商业保险机构参与长护险经办工作；残联负责做好长护险与残疾保障制度的衔接。

　　三是加强调研，稳步推进制度完善定型。严格按照国家、省统一部署要求，紧扣厦门市情实际，围绕以下五个重点环节精准靶向发力：1.建立健全保障范围、参保缴费、待遇支付等政策体系；2.依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37号），《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》（医保办发〔2022〕1号），《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号），《长期护理保险失能等级评估机构定点管理办法（试行）》（医保发〔2024〕13号），完善护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法；3.明确各类护理服务机构和护理人员服务质量评价、协议管理和费用结算等办法；4.加强监督稽核力度；5.协同培育长期护理服务产业发展，引导社会力量参与长期护理服务。

　　感谢对我们工作的关心和支持，敬请继续提出宝贵意见。

　　厦门市医疗保障局

　　2024年7月15日