厦医保函〔2024〕18号

　　答复类别：B类

市民政局：

　　《推进加快厦门市居家社区养老服务高质量发展的对策建议》（第20244113号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　接到该政协提案的分工后，我局高度重视，立即分派相应处室负责办理，并按《中国人民政治协商会议厦门市委员会办公厅关于交办市政协十四届三次会议提案的通知》要求，拟定答复函。

　　二、措施与成效

　　（一）以待遇保障为核心，创新开展长护险先期探索

　　一是支持医养融合发展。率先全省将符合条件的养老服务机构内设医疗机构（以下简称“医养结合机构”）纳入医保服务范围。截止2024年3月，全市养老机构内设医疗机构中29家已纳入我市医保定点协议管理。

　　二是切实减轻失能负担。先行先试将入住医养结合机构的本市户籍参保人员，属于生活不能完全自理、70岁以上患慢性病行动不便、重度残疾，且经机构评定日常生活活动能力得分不高于60分的三类失能人员，产生的床位费纳入医保支付范围，并实现“一站式”即时直接刷卡结算。2023年医养结合机构全年刷卡5794人次，床日结算总费用7871.13万元。

　　三是支持家庭病床服务。为支持居家护理发展，保障医疗服务连续可及，参保人员因长期卧床不起、行动不便，属于中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期以及符合住院条件的70岁以上高龄老人等特殊情况需设立家庭病床者，发生的建床费、巡诊费纳入医保支付范围。并按照无等级差异的床日付费标准，鼓励基层医疗机构提供上门查床、治疗、护理以及康复等家庭病床服务。2023年全年建床2312人次，总床日8.9万床日，总费用730万元。

　　（二）以制度建设为引领，充实完善长护险政策储备

　　一是积极主动向上争取。根据国家医保局和财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），明确“未经国家医保局和财政部同意，各地不得自行扩大试点范围。”近年来，我局积极主动多次向国家、福建省医保局争取支持纳入试点范围，但上级明确按国家和省统一决策部署，不允许自行启动。

　　二是汇聚部门工作合力。我局牵头推进成立厦门市长期护理保险制度工作领导小组。由市分管领导担任小组组长，成员涵盖市民政局、市卫健委、市财政局、市人社局、市税务局、市残联、市金融监督管理等相关部门。

　　三是强化精准研究谋划。我局及时组建长护险工作专班，通过赴外地实地调研、赴国家医保局学习培训、开展数据模拟测算等方式，初步形成了涵盖基本政策、管理办法、配套机制等在内的“1+1+5”本市长护险制度体系。加快开展经办服务、信息系统建设准备。联合市社科联撰写相关课题，并将长护险列入市医保学会重要课题，面向大学、科研机构广泛征集科研成果。

　　三、存在的问题及今后推动计划

　　（一）存在的问题

　　一是机构人员还需配齐配强。作为完全独立的社保第六险，长护险其业务范围不亚于基本医疗保险，涵盖资金筹集、失能评估、待遇给付、经办管理、监督稽核等大量政策研究及经办管理工作。面临专业机构缺失、专职人员不足的现实困难。

　　二是资金筹集压力明显。经与国家、省医保局沟通了解，明确要求长护险应当建立独立稳定的筹资渠道，通过个人、用人单位、财政和社会等方式筹资，做到与基本医疗保险切割清晰、相互独立。在我市当前经济形势下，财政运行压力承压明显，政府财力保障有限；另一方面，实施长护险需向用人单位和个人另行筹资，加重市场主体负担，不利于企业减负纾困。

　　三是数据底数亟待摸清查实。目前尚难以准确掌握本市失能人员数量与结构、长期护理成本费用等必要数据。

　　（二）今后推动计划

　　兰岚委员提案中建议“厦门应该加快对长护险的调研探讨和建章立制，结合地区养老服务实践经验对《长期护理失能等级评估标准（试行）》进行细化完善”，有助于推动我市长期护理保险制度的建立。经与国家、省医保局沟通了解，明确长护险将以“全国一盘棋，上下一体化”加快工作步伐，国家统一规范制度政策，全面强化制度刚性约束。下一步，我市将根据国家、省统一部署要求，结合市情实际，在国家、省明确的基本政策框架下推进长护险建设，确保制度平稳落地以及长期可持续发展。

　　一是配齐力量，加强管理服务能力建设。借鉴试点城市先进经验做法，为医保部门增设长护险专业机构及增配专业人员力量。

　　二是协同发力，建立部门协调联动机制。在制度落地实施前期或后期，切实完善领导小组工作制度机制，真正发挥实质性作用。

　　三是加强调研，稳步推进制度完善定型。紧扣市情实际，围绕以下五个重点环节精准靶向发力：1.建立健全保障范围、参保缴费、待遇支付等政策体系；2.依据《长期护理失能等级评估标准（试行）》（医保办发〔2021〕37号），《长期护理保险失能等级评估操作指南（试行）》（医保办发〔2022〕1号），《长期护理保险失能等级评估管理办法（试行）》（医保发〔2023〕29号），完善护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法；3.明确各类护理服务机构和护理人员服务质量评价、协议管理和费用结算等办法。4.加强监督稽核力度；5.协同培育长期护理服务产业发展，引导社会力量参与长期护理服务。

　　厦门市医疗保障局

　　2024年4月17日