厦医保函〔2024〕17号

　　答复类别：A类

市科技局：

　　《优化产业生态 筑牢厦门生物经济发展后盾》（第20241138号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　接到该政协提案的分工后，我局高度重视，立即分派相应处室负责办理，并按《中国人民政治协商会议厦门市委员会办公厅关于交办市政协十四届三次会议提案的通知》要求，拟定答复函。

　　二、措施与成效

　　（一）严格执行国家统一的医保药品目录

　　国家医保局、人力资源社会保障部出台的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》明确规定各地要严格执行《药品目录》，不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品，也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。我市严格执行国家统一的医保药品目录，并做好目录内药品医保支付工作，保障好人民群众就医购药需求，减轻医疗费用负担。

　　（二）关于“争取将全市符合条件的药品生产企业的自主创新药品，优先纳入基本医保支付范围”的建议

　　2020年，国家医保局出台《基本医疗保险用药管理暂行办法》，明确规定了医保药品目录调整的原则、条件、程序，并建立了适应新药准入的医保目录动态调整机制，实现每年一调。将目录准入方式由专家遴选制改为企业申报制（申报范围主要聚焦5年内新上市药品），健全了覆盖申报、评审、测算、谈判等全流程的创新药支持机制，对企业申报且符合当年《药品目录》调整条件的药品纳入该年度调整范围。2023年有57个品种实现了“当年获批、当年纳入目录”。我局大力支持符合条件的药品生产企业的自主创新药品申报纳入医保目录，让更多新药好药惠及广大人民群众。

　　（三）关于“争取突破现有医保制度，开展重大疾病防治创新产品医保覆盖的试点”的建议

　　一是我市严格执行国家统一的基本制度框架，无权限突破制度。《国家医疗保障局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）明确规定，“地方不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度”，“不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策”。对于其他形式制度安排要按规定清理过渡到基本制度框架中，同国家政策衔接。

　　二是支持商业补充医疗保险发展，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。根据国家、省和市统一部署，在全省率先推动城市普惠定制型商业医疗保险“惠厦保”实施，实现与基本医疗保险有效互补衔接。我市全体参保人不限年龄病史，带病可保可赔，补齐了医保目录外保障短板。2023版“惠厦保”保障额度提高至450万元，并降低理赔门槛，特药数量由30种扩增至37种，涵盖治疗肺癌、乳腺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌等疾病。首次将前沿抗癌技术质子重离子、2种CAR-T生物医疗技术纳入保障范围，切实减轻重大疾病患者高额医疗负担，筑牢群众因病致贫返贫的“防火墙”。

　　三、今后推动计划

　　下一步，我局将按照国家和省医保部门统一部署，及时将新增的药品按规定纳入基金支付范围，并继续指导优化“惠厦保”保障水平，切实减轻参保人医疗费用负担，让人民群众共享医保改革成果。

　　厦门市医疗保障局

　　2024年4月17日