厦医保函〔2020〕37号

　　答复类别：C类

黄格成委员：

　　《关于加快推行长期护理保险的建议》（第4054号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　我局接到该政协提案后，立即分派相应处室负责办理，并按照《厦门市人民政府办公厅关于办理市十五届人大五次会议代表建议和市政协十三届四次会议提案的通知》要求，拟定答复函。

　　二、措施与成效

　　积极应对人口老龄化，实现老年人老有所养、病有所依，是全社会的共同责任。我市医保部门对老龄事业发展高度重视，结合工作职责，积极探索、主动作为，通过持续推进医养融合发展，不断完善家庭病床制度，以各地试点为经验借鉴加强长期护理保险制度研究的方式，有力推动我市养老服务工作高质量发展。

　　（一）关于开展长护险专项调研和制定试行办法的建议：

　　一是当前长护险尚处于全国试点阶段。自2016年人社部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》（人社厅发〔2016〕80号）以来，长期护理保险试点工作开展近四年，但长护险制度至今仍处于全国试点阶段，国家对于全面推开持审慎态度。2020年国家医疗保障局印发的《2020年医疗保障工作要点的通知》提出的指导意见是“推进扩大长期护理保险制度试点工作”。

　　二是我市作为非试点城市宜缓不宜急。目前，我市尚未列入全国长期护理保险制度试点城市名单。国家医疗保障局成立后，也明确了继续推进长期护理保险试点的工作思路。国家局意见是长期护理保险制度应作为社会保险“第六险”建立，其涉及参保范围、资金筹资、保障对象、失能评估、支付标准、经办管理等多个问题，是综合性系统工程。非试点城市可待国家医保局总结全国试点城市的经验做法，出台全面推行实施办法后，再建立适合本市实际的长期护理保险制度。

　　三是现阶段做好调研准备。虽然我市不属于长护险试点城市范畴，但考虑到建立长护险制度的必要性，我市医保部门已着手深入开展国内外长护险相关政策、做法及资料收集等基础性工作，并联合市社科联、市社科院合作完成《老龄化社会的政府责任——厦门市长期护理保险制度的探索和研究》课题研究及论文撰写工作，为制度落地扎实做好前期准备。

　　（二）关于加快推行长护险工作的建议：

　　虽然我市尚未开展长护险制度试点，但医保部门多措并举为未来长护险落地做好制度铺垫。

　　一是加大“医养结合”支持力度。根据《关于加强养老服务机构医疗服务的实施意见》（厦卫医政〔2014〕88号），我市自2014医保年度起，于全省率先将符合条件的养老服务机构内设医疗机构（以下简称医养结合机构）纳入医保服务范围。同时，我市先行先试，将入住医养结合机构的三类人员所产生床位费纳入医保基金支付范围，并实现即时刷卡结算相关合规医疗费用，从而切实减轻入住参保老年人的医疗费用负担。

　　二是完善“家庭病床”管理服务。2004年通过出台《厦门市基本医疗保险家庭病床管理暂行办法》，建立基本医疗保险家庭病床管理规范。参保人员因偏瘫、截瘫、恶性肿瘤晚期、骨关节损伤以及70岁以上患慢性病行动不便等，符合住院条件因床位紧张等特殊原因需设立家庭病床治疗者，可根据规定办理家庭病床。此外，合理调整家庭病床的结算标准，采用按床日结算方式，实现实际费用水平与床日结算标准相互匹配。根据定点医疗机构等级相应设置起付标准和报销比例，等级越低的医疗机构，其家庭病床起付标准越低，报销比例越高，以推动分级诊疗机制逐步形成。

　　（三）关于市民政部门加大养老服务专业人才队伍建设力度：

　　一是加大人才补贴。出台《关于调整职业培训补贴事项的通知》,给予符合条件的个人支付培训补贴和职业技能鉴定补贴。二是强化专业人才培养。出台《关于开展养老医护学生定向培养引进专业人才奖励补助的实施意见》，实施养老医护学生定向培养奖励补助制度。三是建立老年护理专业教育培训。加快培养老年医学、康复、护理、营养、心理和社会工作等方面的专业服务人员。

　　（四）关于市卫健部门提升医疗卫生服务质量：

　　一是优化医疗卫生资源配置。完善医疗卫生资源配置，构建以三级甲等综合性医院为龙头，其他医院为骨干，基层医疗卫生机构为基础的权责明晰、科学合理的分级诊疗体系，为长护险制度建立奠定良好基础。二是提供优质护理服务。实现二级以上医院优质护理服务全覆盖，逐步提高开展优质护理的基层医疗机构的比例。三是充实我市养老服务机构医养护专业人才队伍。建设由护士和辅助型护理人员组成的从业队伍，为我市养老服务机构规范化建设提供人才支持。

　　（五）关于市人社部门加强护理专业人才队伍建设：

　　一是强化养老护理人才要素保障。根据《厦门市人力资源和社会保障局关于公布厦门市部分重点和急需紧缺职业（工种）指导目录的通知》，将养老护理员、老人照护、病患陪护列入急需紧缺职业（工种）指导目录，充分体现了对养老服务人员培训的重视和关注。二是推动养老服务专项职业能力考核。根据《关于开展专项职业能力考核工作有关事项的通知》,老人照护、病患陪护项目可以开展专项职业能力考核，我市失业人员、农村富余劳动力及本市就业困难群体、本市在职人员、享受灵活就业社保补贴的人员和持有本市暂住证（居住证）的来厦务工人员可按相关规定享受培训补贴。

　　三、存在的问题及今后推动计划

　　（一）存在的问题

　　一是全国层面基本制度框架尚未统一。截至目前，国家层面规范、一致的长护险制度顶层设计尚未建立，各试点城市长护险政策标准不一，存在较大的地区差异。尤其涉及长护险制度的关键要素，包括参保范围、资金筹资模式和缴费标准、保障对象和支付范畴、失能等级评估机制、经办人员力量、商业保险介入程度、照护需求认定标准和照护服务质量评价标准等，均缺乏明确的国家制度安排以及充分的地方经验借鉴，我市作为非试点城市，如目前开展长护险工作容易引发制度“碎片化”风险，一旦全国统一制度可能陷入“推倒重来”困境，由此增加改革成本。

　　二是资金筹集模式不利于可持续。由于老龄化进程不断加速推进，长护险未来所需资金费用将相当庞大，因此，筹资机制构建是长护险制度平稳运行发展的基础和关键。目前在各试点城市长护险方案设计中，普遍以医保基金拨付和财政投入作为主要筹资来源，较少比例依赖于用人单位和个人缴费，医保基金和财政负担相对较重。而在经济形势下行，国家加大减税降费政策力度的背景下，加之大型医疗机构增加、上缴省级统筹调剂金等多重因素，我市财政和医保基金收支平衡压力巨大。截至2019年底，职工医保社会统筹基金连续4年，居民医保基金连续7年出现当期收不抵支。为进一步减轻企业负担，2020年2-6月我市执行阶段性减征和继续执行缓缴政策，加上原执行的减负政策，合计全年减征19.22亿元，加上全年上缴省级统筹调剂金7.73亿元，当年统筹基金亏空约17.62亿元，统筹基金累计结余由51.61亿元降至34亿元，可支付月数由14.7个月降为9.7个月。国家要求统筹基金可支付月数原则上应控制在6-9个月的水平。因此，医保基金已难以为长护险运行提供充裕、稳定的资金保障，且长护险作为“第六险”也不应由医保基金承担。此外，长护险筹资势必增加我市企业缴费负担，明显有悖于目前国家减税降费政策精神。

　　三是机构设置与人才力量薄弱。长护险的受众群体规模仅次于医保和养老，且未来市场需求潜力巨大，具有长远战略地位，而长护险作为独立险种，与医疗保险、养老保险存在显著差异，难以直接复制、延续二者的制度模式，因此长护险自身重要性与特殊性更需要政府部门的政策扶持与直接参与，要求更多独立、更加专业对口的人员进行政策研究和具体经办作为力量支撑。目前，从上到下，从国家层面到地方层面，医保部门均缺少独立职能处室负责长护险政策研究及经办机构从事长护险日常经办管理，长护险发展所需的专业化人才配备短缺严重，全国各试点城市的长护险政策研究、经办工作分别借助于医保部门、医保经办机构原班人员力量，从而难以进行精细化管理，不利于试点工作深入开展。

　　(二)今后推动计划

　　下一步，我市将继续探索建立长期护理保险制度，适时推动老年人长期护理险在我市落地。

　　一是稳妥推进，以国家层面长护险顶层设计和基本制度框架为基本依据。我市将严格按照国家、省的统一部署要求，逐步探索建立覆盖多群体、多元筹资、保障基本、待遇分级、鼓励居家、适合本地实情的长期护理保险制度。关于提案中所提“长护险制度的关键要素，包括保障范围、保障水平、筹资渠道、筹资标准、失能失智评估标准、护理需求认定、服务质量、服务标准和管理方式等”关键要素，待我市建立长护险制度时将予以重点考虑。以着力减轻因年老、疾病、伤残等导致失能人员家庭长期护理的事务性及经济负担，不断增加人民群众的获得感、幸福感、安全感，真正实现“老有所养”。

　　二是配齐力量，加强长期护理保险经办管理服务能力建设。由于长期护理保险是社会保障“第六险”，专业性强，涉及面广，除研究拟订政策及配套办法外，还涵盖受理评定、费用审核、结算支付、稽核调查、协议管理、信息系统建设与维护等经办服务。为确保长护险启动后顺利施行，我市未来将部分借鉴相关试点城市的先进经验做法，配齐配强工作机构，为制度推开打下良好的基础。

　　三是协同发力，促进长期护理保险多部门联合推动。基于各部门工作任务和责任分工，市医保会同市财政、市民政、市卫生健康、市发改、市银保监、市残联、市编办等部门就长护险制度的筹资模式、定点机构服务标准、失能等级评估标准、商业保险介入程度、经办人员力量配备等关键要素深度商榷合作，协同推进长期护理保险试行工作。

　　四是市民政部门研究推动社会互助共济制度建立。实施老年人对志愿服务的需求及我市老年志愿服务情况调研，为“时间银行”养老服务储蓄制度建立提供依据。借鉴实施“时间银行”先行先试地区实践经验。加强与相关部门沟通协作，争取财政支持，实现“时间银行”养老服务储蓄信息与市民社保卡相关联。鼓励社会养老服务组织、慈善组织等社会力量广泛参与“时间银行”养老服务，加大宣传力度，奠定群众基础。

　　五是市人社部门强化护理专业人才建设。支持各区、各行业主管部门以项目制方式开展养老服务人员项目制职业技能培训。引导劳动者参加养老服务技能提升培训,对在我市公共就业管理服务机构办理实名制就业、失业登记的城乡劳动者(含外地来厦务工人员），自主选择养老服务职业技能培训项目、培训机构，参加考核鉴定取得相应证书的，可按规定享受相关补贴。

　　六是厦门银保监局引导保险业参与长护险建立。加强与多部门沟通联系，立足本部门职能，充分发挥商业保险在养老、医疗方面的积极作用。鼓励厦门市保险业以“养老+医疗+护理”为主线开展全方位的健康管理服务，健全“医养护”全面结合的社会保险体系。组织行业开展调研，研究探讨厦门保险业参与长护险工作的模式。

　　七是市卫健部门提升医疗机构护理服务能力。优化护理需求认定和等级评定等标准体系和管理办法，建立服务质量评定，管理服务规范和运行机制等体系。鼓励各类医疗机构探索建立“无陪护”病区试点，由经过规范化培训的护理员负责患者接受护理期间的生活照护。

　　感谢对我们工作的关心和支持，敬请继续提出宝贵意见。

　　厦门市医疗保障局

　　2020年5月7日

　　（此件主动公开）