厦医保函〔2025〕33号

　　答复类别：C类

叶少静代表：

　　《关于在我市即将步入老龄化背景下，进一步优化医疗保障的建议》（第0105号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　我局接到该人大建议的分工后，立即分派相应处室负责办理，并按照《厦门市人民政府办公厅关于办理市十六届人大五次会议代表建议的通知》要求，拟定答复函。

　　二、措施与成效

　　（一）医保部门开展医保基金综合治理的情况

　　医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保部门高度重视医保基金安全管理工作，通过开展基金管理、药械采购和基金监管三个维度集成改革，实现医保基金治理和人民群众减负双提升。

　　1.实施稳健筹资政策，保障职工医保基金安全可持续

　　严格落实国家和省医疗保障待遇清单制度精神，按照省“职工医保单位缴费率7%-8%和职工缴费率2%”的要求，统一我市职工医保缴费政策，由用人单位和在职职工分别按其缴费基数的7.5%和2%共同缴纳，自2023年1月1日起执行。2024年度，我市职工医保基金收入188亿元，支出145亿元，医保统筹基金可支付月数达21个月，达到国家职工医保统筹基金“可支付月数不低于18个月”的要求。目前，我市医保基金总体运行平稳。

　　2.深化DIP支付改革，破解医院推诿拒收病人的难题

　　为破解医疗机构小病大治、重病推诿等难题，2017年我市率先全国推动覆盖门诊及住院的区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式支付方式改革，并建立特例单议等配套机制，对医院开展的急危重症诊治及创新技术病例进行单独保障，让医院放心施治、患者安心治疗。改革后，全市医疗费用增幅由改革前19.82%降至8.86%，患者个人次均住院自付比例下降2.2个百分点，实现了医保基金总体可控、医疗机构转型提质、参保患者负担减轻的“三方共赢”局面，为有效破解群众“看病难”“看病贵”“看病烦”问题提供了“厦门路径”。2024年，厦门DIP改革获全国DIP支付方式改革评估第一名、中国改革2024年度地方全面深化改革市域案例、福建省机关机制体制改革创新评比第一名，入选庆祝新中国成立75周年纪录片《中国式现代化之路·人民至上》改革典型案例，综合改革成效获国家医保局主要领导批示肯定。

　　3.加强违规专项整治，持续巩固医保基金监管的高压态势

　　一是开展定点医药机构常态化监管。通过日常稽核、抽查复查等方式开展常态化基金监管工作，组织定点医药机构对照违法违规问题清单，开展全面自查自纠并督促整改落实，压紧压实定点医药机构自我管理主体责任。二是联合多部门开展监管专项检查。联合公安、卫生健康、市场监管等多部门，聚焦骨科、心内科、血液透析、检查检验、康复理疗、口腔类、定点零售药店等重点机构、重点领域、重点问题，扎实推进违规使用医保基金和打击欺诈骗保“百日行动”专项整治，加大典型案例曝光力度，保持监管高压态势。三是率先全国推进药品耗材源头追溯治理。针对“回流药、倒卖药”等治理顽疾，我市与国家医保局共建全国首家药品耗材追溯码数据应用中心，以追溯码“唯一性”特征作为破题抓手，从源头防范破解药品耗材非法倒卖套取医保基金问题，保障群众用药安全。追溯码应用获2024年度医保系统优秀调研信息全国一等奖、获评全国智慧医保大赛二等奖、第七届全省机关体制机制创新“十佳案例”及2024年厦门市改革创新最佳案例。截至目前，高效实现全市100%定点医药机构追溯码信息采集全覆盖，累计采集药品耗材追溯码信息5549多万条，完成药品耗材多码匹配超5.5万条，覆盖集采药品目录近5.5万种。

　　4.落实药品惠民政策，减轻参保人员就医购药负担

　　一是积极推动“国谈药”政策落地。通过加强政策宣传引导、强化机构培训、增加“双通道”药店数量和实施费用超支补偿激励等措施，有力推动了“国谈药”政策在我市落地见效。2024年全年，我市有100家医疗机构采购国谈药7.28亿元，采购金额、品种数同比分别增长7.48%、8.64%，采购均价同比降低4.69%，进一步挤掉价格水分，让人民群众用上质高价廉的药品。二是加强药品价格监测工作。根据《福建省医疗保障局关于开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动的函》（闽医保价采函〔2024〕49号）要求，抓好药店药品价格监测工作。通过每月开展药品价格比对，加强对药品异常高价的监督和提醒，及时督促定点零售药店调整药品价格至合理水平，减轻群众购药负担。

　　（二）卫生健康部门加强医疗机构药品监管和指导的情况

　　1.推动医院合理用药管理，加强药品使用监测

　　一是组织我市70余家各级各类公立医疗机构，根据国家卫健委医政司要求及时准确上报2024年度全年药品配备使用情况和诊疗用药信息。为持续加强药品使用监测，及时连续准确掌握各级各类公立医疗机构药品使用情况，为不断优化药品供应保障政策提供有力数据支撑。二是强化合理用药监管，根据《国家卫生健康委医政司关于开展2024年医疗机构处方抽查工作的通知》（国卫医政医疗便函〔2024〕162号）要求，认真对照要求组织全市各三级医疗机构及部分二级医疗机构26家医院参加国家处方抽查，进一步加强合理用药监管，确保我市医疗机构上报数据质量。推动医疗机构药事管理规范化、制度化、科学化，进一步提高全市医疗机构合理用药水平，保障医疗质量和安全。

　　2.强化临床医生和临床药师的培训，提升对自限性疾病的非药物干预意识

　　一是强化医生在疾病早期阶段的非药物治疗理念，如饮食调节、运动干预等。结合临床路径管理，优化医院处方结构，引导医生优先使用集采药品，降低患者用药成本。二是加强药师参与处方审核和用药指导，防止过度用药，确保患者得到最经济、安全、有效的药物治疗。三是在基层医疗机构推广“简化处方”制度，对轻症患者提供非药物治疗建议，如均衡饮食、适当休息等，以减少不必要的药物滥用。

　　3.加强科普宣传，提高公众合理用药意识

　　依托医疗机构、社区卫生服务中心，加大对病毒性感冒、手足口病等自限性疾病的科普宣传，推广“无药”或“少用药”治疗理念。通过官方媒体、短视频、医院宣教等方式，提高群众对合理用药的认知，减少抗生素、抗病毒药物的不合理使用。

　　（三）金融监管部门推动提升商业保险保障服务水平的情况

　　1.推出城市定制型普惠医疗保险“惠厦保”

　　2022年，市金融监管局联合市医保局等政府八部门共同推动厦门城市定制型普惠商业医疗保险“惠厦保”，年保费129元/人。作为普惠型重大民生项目，“惠厦保”获评厦门市首届依法治理十佳典范案例第一名，入选人民日报2022年多层次医疗保障优秀案例。2024年，“惠厦保”共承保人数113万人，是厦门保险史上销量最多的商业健康险种，保额提高到501万元，各项保险责任的免赔额降低至累计4.6万元。为鼓励生育，对新出生婴儿每单优惠30元，有效提升了市民医疗保障水平。

　　2.提升理赔效率

　　针对理赔问题，国家监管部门指导行业协会发布《保险服务质量指数》，从服务便捷度、服务获得感、服务认可度和持续改善性等4个维度对理赔服务时效、赔付情况以及续期、退保等多个服务环节进行定量评价。同时，制定《人身保险理赔服务规范》，进一步细化理赔全流程服务标准，推动理赔服务规范化和标准化，提升效率与质量。各保险公司也积极与医保部门合作，开展“一站式”结算服务，部分地区实现患者就医后可同时完成医保和商业保险报销，提升患者就医体验。2024年，我国保险业赔付支出达2.3万亿元，其中医疗险理赔案件数量显著增长，赔付案件数同比增长超五成。获赔率普遍可达到99%左右，如中国人寿获赔率达99.7%、平安人寿获赔率为99.1%等。同时，各保险公司将理赔时效作为产品市场核心竞争力的一部分，理赔时效也持续提升，如中国人寿整体赔付时效0.34天、新华保险小额医疗险理赔结案时效0.43天等。

　　3.加强保险宣传

　　为落实好统筹负责金融消费者权益保护的职责使命，普及保险知识，提高公众的保险意识，市金融监管局积极通过“3·15”金融消费者权益保护教育活动、金融教育宣传月、7·8保险公众宣传日等活动深入开展保险消费者教育宣传工作。各类活动通过有奖竞答、互动游戏等多种形式深入开展金融知识教育宣传，通过布设中国特色金融文化主题宣传墙，展示各金融机构前期建设成果，并发布老年群体金融知识普及读本，通过主题引导公众关注保险的重要性，有力地促进了保险行业的透明度和公信力。在此基础上，指导辖区保险公司通过营业网点、互联网、金融消保驿站等渠道做好日常保险宣传，取得了良好效果。

　　三、存在的问题及今后推动计划

　　（一）存在的问题

　　1.医保监管队伍力量与监管任务不相匹配。面对仍然严峻的医保基金监管形势，每年递增的专项检查、疑点数据核查任务及日常监督检查全覆盖、飞行检查常态化的监管要求，有别于全国及省内其它地市均配备区县级医保局的组织架构，现有医保基金监管机构编制实难承担我市六个区、两千余家定点医药机构、四百多万参保人的监管题量，仍需继续向上争取加强医保行政监管力量。

　　2.在用药科普方面还存在短板。一方面开展用药科普的药师队伍的力量有待加强，另一方面公众对“无药”或“少用药”治疗的认知尚不够充分，包括部分医生和患者仍有“用药即好”的惯性思维。

　　3.地市的分支商保机构缺乏产品开发等权限。目前，人身保险产品开发及推广权限均集中于总公司，分支机构作为销售单位没有相应权限，一定程度影响了商业医疗险等保障型产品的丰富，如商保年金、长期医疗险、长期护理险等险种供给尚不充分等。

　　（二）今后推动计划

　　随着人口老龄化加快推进，何如保障群众，特别是老年人就医权益成为民生保障部门当前及今后一个时期重大课题。叶代表您从患者看病难视角提出的健全医保管理机制、普及并完善商业医疗保险和加强药品管理三大建议，切中要害，具有很强的指导意义和参考价值。医疗保障、卫生健康和金融监管部门将认真研究、吸取，转化为保障群众就医权益，减轻医疗费用负担的实际举措。

　　1.医保部门将继续发挥DIP支付方式改革、药品集中带量采购、医保智能监控和药品耗材追溯码等国家试点的先行示范优势，着力提升医保支付精细化水平，挤压药耗虚高价格水分，夯实基金监管高压态势，靶向破解“看病难、看病贵、看病烦”等人民群众“急难愁盼”。同时，密切跟进国家和省关于延长医保缴费相关政策动态，及时跟进落实。

　　2.卫生健康部门将进一步加大健康科普宣传，强化医务人员培训，丰富宣传内容，加强对药品适应症、禁忌症、副作用等关键信息的详细说明，让大众更加全面了解药品。同时联动社区卫生服务中心和学校，从老人和小孩抓起，针对不同文化背景的患者，按需求丰富宣传内容。推动合理用药理念深入人心。

　　3.金融监管部门将推动商业医疗保险更注重产品创新和服务升级，满足消费者多样化需求。如鼓励保险公司开发和推广针对特定疾病、特定人群的定制化产品，以及与健康管理相结合的综合性服务方案，为消费者提供全方位健康保障。

　　感谢对我们工作的关心和支持，敬请继续提出宝贵意见。

　　厦门市医疗保障局

　　2025年5月6日