厦医保函〔2025〕32号

　　答复类别：A类

叶少静代表：

　　《关于建立机制健全体系，从源头上防止医院拒收购买商业保险患者的建议》（第0178号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　保障人民群众病有所医、医有所保是推进健康中国建设的重要举措，也是医疗保障、卫生健康等民生部门政治责任和使命担当。我局接到该人大建议的分工后，立即分派相应处室负责办理，并按照《厦门市人民政府办公厅关于办理市十六届人大五次会议代表建议的通知》要求，拟定答复函。

　　二、措施与成效

　　（一）医保部门落实群众基本医疗保障权益情况

　　1.实施覆盖全病种医疗费用的医保报销政策

　　为切实保障人民群众就医治疗需求，我市率先在全国实施门诊和住院全病种费用保障统筹制度，参保人在任一定点医疗机构就医，不区分病种，所有疾病治疗或康复发生的医疗费用都可按规定报销。一个年度内，职工和居民综合保障水平分别达120万元、60万元。属于医疗救助对象的，还可享受相应的医疗救助待遇，如重度残疾医疗救助对象不设救助起付标准，救助比例达95％，门诊和住院年度救助额度合计达13万元，有效减轻参保人医疗费用负担。

　　2.发挥医保支付赋能医疗机构服务提质增效

　　为破解医疗机构小病大治、重病推诿等难题，我市率先在全国推动覆盖门诊及住院的区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式支付方式改革，被国家医保局列入全国DIP改革示范城市，并作为中国改革2024年度地方全面深化改革市域案例在全国推广。一是科学制定结算分值，实现医保精准支付。DIP基于大数据优势发掘“疾病诊断+治疗方式”的共性特征，对病案数据进行客观分类，并根据临床诊疗实际及医疗机构、业内专家协商谈判结论赋予医保结算分值，实现每份病例更加科学化、精准化支付。二是完善配套机制建设，激励机构提升救治能力。配套建立了特例单议机制，对医院开展的急危重症诊治及创新技术病例进行单独保障，激励医疗机构提高治疗水平，为参保患者提供更加优质的医疗服务，杜绝发生医疗机构拒收重病患者的问题。三是医疗费用透明规范，方便商业保险实施理赔。对于同时参加商业保险的基本医保参保人，可根据医院提供结算明细与相关凭证材料正常进行商业保险报销，不受医保支付方式影响。

　　3.加快推进长期护理保险制度前期准备工作

　　为贯彻落实党的二十届三中全会关于“加快建立长期护理保险制度”部署，国家医保局正在制定具有中国特色的长期护理保险制度（以下简称“长护险”）顶层设计和建设方案。为确保制度规范、可持续，我局主动作为，积极探索，一是组建长护险工作专班。抽调骨干力量组建长护险工作专班，统筹推进长护险前期准备工作。跟进、落实国家和省长护险政策动态，实地调研广州、湖州等多个试点城市经验做法，积极参加国家医保局学习培训，推进长护险本地化实施路径探索。二是加强我市市情调研。实地调研本市失能人员基本情况和德善堂、金霞辉等多家护理、养老机构运营现状，综合分析我市长期护理、失能评估资源，以及当前服务项目与收费水平，形成了《厦门市失能人员基本情况调研报告》，为制定长护险筹资水平、待遇标准和失能评估等政策提供了本地化数据依据。三是完善政策制度设计。聚焦筹资标准、待遇支付、失能评估等关键维度，重点借鉴上海、成都、福州、宁波、广州等试点城市经验做法，按照国家政策要求，在统一的政策框架基础上，开展基金收支中长期测算，调整筹资分担和待遇给付等标准，进一步完善我市长护险实施细则和失能等级评估等政策设计方案。

　　4.有序推进医保与商保数据互联互通

　　在保障医保数据信息和参保人隐私安全的前提下，医保部门聚焦供需两大关键板块，精准发力推动医保系统与“惠厦保”项目数据有序开放对接，通过实现风险评估和定价、医保身份识别、个账及共济账户支付保费、简化理赔流程，进一步提升我市参保人的投保理赔服务体验，进一步筑牢了多层次医疗保障体系。

　　（二）卫生健康部门落实医疗风险分担机制的情况

　　1.推进医疗责任险的购买

　　一是2010年起，在构建和谐医患关系的大环境和推进医疗责任险投保的法规背景下，启动了厦门地区公立医院医疗责任险的试点工作。医院方面，由原厦门市卫计委（现更名为厦门市卫健委）牵头负责统一招标，全市公立医院按照统一的方案和收费标准统一投保。保险方面，中国人民财产保险股份有限公司厦门市分公司（简称“厦门人保”）联合另外两家保险公司组成医疗责任险共保体（暨多家保险公司共同承保某一风险，是保险行业中常见且合规的一种承保方式），共同承保厦门地区公立医院医疗责任险项目。理赔服务方面，厦门人保专门组建了医疗责任险理赔定责团队，团队成员均具备医学专业背景。该团队负责在医院和患者沟通前，从保险的角度确定医院的责任比例和赔付金额，并以此作为医院与患者进行沟通调解的依据。二是2016年6月，富邦国际（厦门）保险经纪有限公司开始为厦门地区的公立医院提供医疗责任险的保险经纪服务。从2016年7月起，厦门地区公立医院的医疗责任险由太平财产保险有限公司厦门分公司（简称“厦门太平”）承保。由各公立医疗机构自行与保险公司对接进行购买。

　　2.开展国际医疗旅游试点工作

　　近年来，北京、上海、浙江、广东、成都等省市公立医院陆续在院内规划单独区域开设国际医疗部，为境外、高收入及购买境内外高端商业健康保险的人群提供特需医疗服务，实行自主定价收费，由个人自费或境内外高端商业健康保险支付。通过开展国际医疗工作，满足不同人群就诊需求，并带动了医务人员的积极性，取得良好的效果。市卫健委经前期多次调研基础上，提前谋划发展方向，对接国际标准优化医疗服务内涵，制定了《厦门市高水平公立医院开展国际医疗旅游试点的工作方案》和《厦门市国际医疗服务规范》，于2025年1月率先在厦门大学附属中山医院启动国际医疗旅游试点工作，探索建立我市国际医疗旅游样板医院，拟进一步形成包括国际医疗旅游的流程、模式、收费、结账等在内的方案。

　　三、存在的问题及今后推动计划

　　（一）存在的问题

　　1.长护险资金筹集压力增大。国家局明确要求长护险应当建立独立稳定的筹资渠道，通过个人、用人单位、财政和社会等方式筹资，做到与基本医疗保险切割清晰、相互独立。但现阶段本市经济下行压力较大，财政运行压力承压明显，且实施长护险需向用人单位和个人另行筹资，加重市场主体和个人缴费负担，需慎重制定筹资政策。

　　2.医疗责任险无法应对医疗系统的赔偿风险呈多样化趋势。传统的医疗责任险仅承保医疗机构的医疗责任风险，暨医院医务人员在诊疗活动中存在职业过失造成患者损害后，医院应承担的经济赔偿责任。但随着医疗系统赔偿风险愈加多样化，传统的医疗责任险已经无法完全覆盖医疗系统的赔偿风险。

　　（二）今后推动的计划

　　叶代表您针对“医院拒收购买商业保险患者”事件，提出的完善医疗风险分担机制、稳步建立长期护理保险制度等建议，深度契合国家核心政策方向，具有很强的政策指导意义。下一步，医疗保障、卫生健康部门将积极履行职责，认真对照吸收建议，并转化为保障好、维护好人民群众合法就医权益的扎实举措。

　　1.医保部门将按照国家和省统一部署，在巩固提升制度保障内涵和完善医保信息系统建设等方面持续发力。一是推进全民参保工作。贯彻落实国家和省健全基本医疗保险参保长效机制，保障人民群众享有基本医疗保障权益。二是加快推进长护险制度建设。持续做好长护险制度落地前准备工作，待国家和省指导文件出台后，在2025年底前基本形成符合我市经济发展水平和老龄化发展趋势的长护险制度框架和政策体系。三是加强医保DIP支付政策宣传解读。持续完善医保DIP支付方式改革，加强对医疗机构政策宣导力度，切实发挥好医保支付方式在减轻群众负担、赋能机构发展的战略购买作用。四是持续优化医保与商保数据共享机制。积极向省医保部门争取支持，在保障数据安全的情况下，推动开展“快赔”服务模式，进一步提升我市“惠厦保”理赔服务质效。五是落实国家丙类药品目录。按照国家和省统一部署，推动做好第一版丙类药品目录落地工作，支持引导商业保险将丙类药品纳入保障范围。

　　2.卫生健康部门将立足职能，一是指导试点医院学习借鉴上海等地经验，制定开展国际医疗旅游的项目和定价，持续跟踪试点医院开展国际医疗旅游的情况，逐步扩大试点医院范围，选择我市条件成熟的三级公立医院共同参与国际医疗旅游工作。二是探索建立新的医疗风险分担机制，改变医疗责任险单一险种承保医疗机构风险的现状，通过产品组合，全方位覆盖医疗机构的各类风险。

　　感谢对我们工作的关心和支持，敬请继续提出宝贵意见。

　　厦门市医疗保障局

　　2025年5月6日