厦医保函〔2025〕31号

　　答复类别：A类

洪雅琴代表：

　　《关于重病用药医保外购药现象亟待关注与解决的建议》（第0123号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　我局接到该人大建议的分工后，立即分派相应处室负责办理，并按照《厦门市人民政府办公厅关于办理市十六届人大五次会议代表建议的通知》要求，拟定答复函。

　　二、措施与成效

　　（一）医保部门落实群众就医用药保障情况

　　1.及时落实国家和省统一医保药品目录

　　我市严格执行国家和省统一的医保药品目录，自2025年1月1日起执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2024年）》，目录内药品数量扩增至3159种，参保患者使用目录内药品发生的医疗费用按规定纳入医保报销范围，进一步减轻就医用药负担。一是医保药品目录实现每年一调整。国家医保局已连续7年开展医保药品目录调整工作，累计新增了835种新药好药，形成了常态化、规范化的医保药品目录调整机制。2024版国家医保药品目录新增的91种药品，其中肿瘤用药26种（含4种罕见病）、糖尿病等慢性病用药15种（含2种罕见病）、罕见病用药13种、抗感染用药7种、中成药11种、精神病用药4种，以及其他领域用药21种，进一步提升了罕见病、慢性病等用药领域的保障水平。二是完善创新药医保目录准入机制。目前，医保药品目录准入实行企业申报制度，对于符合申报条件的5年内新上市药品，企业可通过“国家医保药品目录调整申报模块”自主申报，2024版国家医保药品目录共新增了38种创新药，创历史新高。为保障更多新药、好药能够及时纳入医保药品目录，国家医保局计划提前2025版国家医保药品目录申报时间。同时，开通企业“预申报”通道，对于2025年5月底前能正式获批的新药，允许企业进行预申报，避免因新药审批等因素错过申报时间，缩短其进入医保目录的周期。

　　2.补齐医保目录外医疗费用保障短板

　　一是建立起保大病、重病、目录外个人负担医疗费用的长效机制。为进一步减轻参保人医保目录外的医疗费用负担，我市率先全省落地城市普惠定制型商业补充医疗保险“惠厦保”，突破了普通商业保险对年龄、职业、户籍以及既往病史等条件限制，我市医保参保人或本市户籍的异地医保参保人均可投保。目前，“惠厦保”医保目录内外最高保障额度已提高至501万元，并提供80种0免赔特药（国内50种、海外30种），新增互联网门诊近2000种可报销日常药品，进一步减轻就医用药负担。“惠厦保”运行三年来，累计赔付6.5万件，金额近2亿元，每年为全市6万余名特定困难群体免费捐赠爱心保单。二是创新打造“1+N”爱心救助新模式。为有效化解重特大疾病以及罕见病患者家庭因病致贫返贫风险，在市委、市政府的大力支持下，医保部门持续完善政策、不断创新机制，盘活用好基本保障、政府救助、慈善捐赠、社会帮扶等资源，打造药物、救治、资金综合帮扶全链条，积极推动建立“医、患、药”三方分担新机制，形成“患者承担一部分、企业让利一部分、社会捐助一部分”良性救助格局。目前，已将戈谢病、尤文肉瘤、庞贝症（婴儿型）等重特大疾病纳入救助范围，累计援助多名重特大疾病、罕见病患者医疗费用近700万元，有效缓解重特大罕见病患者医保目录外沉重医疗费负担。

　　3.激励引导医院落实国家谈判药品入院工作

　　为进一步打通国家谈判药品（以下简称“国谈药”）政策落地中存在的堵点、瘀点、难点，我局多措并举，激励引导医院做好国谈药政策落地工作，让更多的创新药、救命药惠及广大人民群众。一是提升国谈药采购使用水平。通过召开全市药械采购大会、强化机构培训等举措，督促医疗机构做好国谈药政策落地工作。2024年度，我市有100家医疗机构采购国谈药7.28亿元，采购金额、品种数同比分别增长7.48%、8.64%，采购均价同比降低4.69%，让人民群众用上质高价廉的药品。二是落实国谈药“双通道”管理政策。在定点医疗机构开取国谈药基础上，增加在定点零售药店凭医疗机构流转处方购买国谈药的渠道，相关药品费用实行与开具处方医疗机构就医相同的医保报销待遇，以更好满足患者合理用药需求。三是实施国谈药入院激励政策。针对自新落地的国谈药目录公布后1个月内召开药事会、及时将国谈药按需纳入院内用药目录的医疗机构给予医保基金绩效点数奖励。同时，在全市医保基金区域总额预算内将国谈药予以单列结算，不纳入开具医疗机构医保预算总额，进一步推动国谈药落地使用。

　　（二）市场监督管理部门落实药品监管情况

　　结合市场监管部门职能，扎实做好医院周边药品零售企业的监督管理。一是2024年，市场监管部门以医院周边药品零售企业为重点检查对象，开展处方药经营和使用环节“清方”专项整治，重点对药品销售企业频发易发的开具违规处方、虚假处方、先药后方、未审药方等违法违规行为开展检查，共计监督检查2659家次药品零售企业，延伸检查连锁总部14家。二是依托自主研发的一体化智慧监管系统，将药品监管各项职能入网进格，针对全市药店实现药品监管全程无纸化、移动化、精准化、协同化、定制化，基层执法人员通过手机APP可对零售药店进行远程（回溯）监管、智能抓拍、任务派发、大数据预警并一键直通负责人，基本可实现对零售药店监管的移动化、可视化、智能化。通过精准、高效加大对药品零售企业的监管力度，为流通环节药品质量安全提供有力保障，切实保障人民群众的用药安全。

　　三、存在的问题及今后推动计划

　　不断提升群众用药保障水平、保障药品质量安全是医保和市场监管部门紧抓不懈的重大民生工程。洪代表您提出的解决重病用药医保外购药现象的相关建议，对我们完善群众用药保障机制、加强药品监管工作具有十分重要的参考和指导意义。下一步，将从以下几个方面持续夯实群众用药保障工作。

　　（一）医保部门将持续完善多层次用药保障体系，减轻群众就医用药负担。一是及时落实国家和省统一的医保药品目录，联合卫生健康等部门，推动各级医疗机构落实国谈药政策，完善药品采购配备机制，保障广大参保患者用上更多优质、价格适中的新药好药。二是积极发挥“惠厦保”和“1+N”爱心救助新模式在民生兜底保障方面的积极作用，建立“惠厦保”特药遴选机制，将更多的特药纳入商保报销范围，同时持续做好罕见病患者爱心援助工作，让人民群众看得起病、看得好病，共享医疗保障高质量发展的成果。

　　（二）市场监管部门将结合代表提出的建议，严格落实“四个最严”要求，不断提升监管能力和技术支撑水平，强化与卫健、医保部门的联动，积极构建药品监管新机制，增强监管共治合力，全面保障药品质量安全，坚决守住药品质量安全底线。

　　感谢对我们工作的关心和支持，敬请继续提出宝贵意见。

　　厦门市医疗保障局

　　2025年5月6日