厦医保函〔2025〕11号

　　答复类别：B类

张梅钦代表：

　　《关于推进“惠厦保”与医保系统自动对接，提升厦门市民医疗保障服务质量的建议》（第0024号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　我局领导高度重视，组织市医疗保障中心（以下简称“中心”）对提案进行分析解读，并由中心何建峰主任带中心信息科、“惠厦保”项目组承保公司（以下简称“保司”）代表，与提案代表进行面对面的详细交流。张代表对我中心和保司代表介绍的现有困难表示理解，并对下一步拟优化措施表示肯定。

　　二、措施与成效

　　（一）关于建议通过技术升级，实现数据互联互通

　　在推进医保与商保数据互联互通上，我局已从供需两端发力推动医保系统与“惠厦保”项目的数据有序开放对接，从而实现风险评估和定价、医保身份识别、个账及共济账户支付保费、简化理赔流程，提升参保人的服务体验，进一步筑牢了多层次保障网。但在涉及参保人理赔需要提供具体隐私信息时，目前暂无法直接共享（如医疗费用明细）或医保端无相关数据（如检验检查报告）无法提供给保司，参保人需线上或线下提供。对代表的技术升级建议，经我局与“惠厦保”项目组研究，对于“惠厦保”理赔时效目前确实依旧有两个卡点，一是住院患者申请理赔时需提供的医疗费用明细清单很多，拍照上传时间久且易错漏。二是理赔审核人员需根据参保人提交的检测、影像等材料人工录入系统，也易出现错漏和效率低下的问题。针对以上两个问题，我局拟在获得参保人授权的前提下向“惠厦保”项目组开放医保结算数据及费用明细数据，预计将至少缩短60%的理赔周期，此“快赔”方案已初步成型，将于近期报省医保局审批。同时对于医保端目前暂无相关数据的，请保司探索在医保端暂无的信息数据与本市医疗机构建立相关数据共享协同机制。

　　（二）关于制定明确的理赔规则，区分哪些医疗费用可以自动赔付，哪些需要人工审核的建议

　　自动赔付属于“直赔”模式。“直赔”模式的技术堵点在于无法实现既往症自动判断。“惠厦保”项目组目前已实现利用医保数据初步判断“惠厦保”参保人既往症的功能，较大程度减轻了“惠厦保”理赔审核人员的工作量，提升了理赔时效，但因医保数据不足以精确判断既往症，准确率仅70%左右，故此功能只能作为理赔审核参考，无法替代人工审核。我局将建议保司积极探索应用人工智能，不断提高参保人提交材料的智能识别能力，同时积极向省平台建议加强医保后台大数据分析的支持能力，为保司提供更为精准的数据信息，协助保司提供理赔效率。

　　（三）关于高度重视参保人的隐私和数据安全建议

　　在开放医保数据要素的过程中，严格遵循《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国数据安全法》《国家医疗保障局数据安全管理办法》等各类法律法规，保障数据信息安全和个人隐私。目前我局已向省局申请，实现由省医保局根据现有平台资源情况，并按照最小需求提供虚机资源，作为医保省级平台“惠厦保”专区供厦门局建设使用，网络、安全资源复用省平台现有设备和技术路径。通过这些措施，充分利用医保数据要素和丰富应用场景，协助保司为参保人提供更加高效、安全、便捷的理赔服务。

　　三、存在的问题及今后推动计划

　　在实现“快赔”模式后若想进一步推动患者“出院即赔”的“直赔”模式，目前落地还存在制度困难。“直赔”模式无法提供保险公司所需的理赔材料，有悖于《中华人民共和国保险法》的规定（第二十二条 保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料），我局积极配合保司继续与国家金融监管总局厦门监管局共同研究解决方案，确保在合法合规的前提下让“惠厦保”参保人享受更加便捷的理赔服务。

　　感谢对我们工作的关心和支持，敬请继续提出宝贵意见。

　　厦门市医疗保障局

　　2025年4月15日