厦医保函〔2023〕2号

　　答复类别：B类

市民政局：

　　《关于提升农村养老服务的建议》（第0203号）收悉。现答复如下：

　　一、办理工作背景

　　我局接到该人大建议的分工后，立即分派相应处室负责办理，并按照《厦门市人民政府办公厅关于办理市十六届人大二次会议代表建议的通知》要求，拟定答复函。

　　二、基本情况

　　为积极应对人口老龄化问题，我局立足本职，积极作为，以满足人民日益增长的健康养老服务需求为导向，2014年起在全省率先开展“医养结合”创新实践，实现就近就医、医养融合，助推我市养老服务事业高质量发展。经过不断探索和完善，全面提升老年人医疗保障可及性、获得感和幸福感，为长护险制度做好前期铺垫。

　　（一）创新开展前期实践

　　一是支持医养融合发展。率先全省将符合条件的养老服务机构内设医疗机构（以下简称“医养结合机构”）纳入医保服务范围。截止2023年1月底，全市养老机构内设医疗机构中29家已纳入我市医保定点协议管理。二是切实减轻失能负担。我市先行先试，将入住医养结合机构的本市户籍参保人员中，属于生活不能完全自理、70岁以上患慢性病行动不便、重度残疾，且经机构评定日常生活活动能力得分不高于60分的三类失能人员，产生的床位费纳入医保支付范围，并实现“一站式”即时直接刷卡结算。三是支持家庭病床服务。为支持居家护理发展，减轻家庭病床建床患者费用负担，保障医疗服务连续可及，参保人员因长期卧床不起、行动不便，属于中风瘫痪康复期、恶性肿瘤晚期以及符合住院条件的70岁以上高龄老人等特殊情况需设立家庭病床者，发生的建床费和巡诊费纳入医保支付范围。同时，按照无等级差异的床日付费标准，鼓励和支持基层定点医疗机构提供上门查床、治疗、护理以及康复等家庭病床服务。四是促进医养无缝对接。鼓励定点医疗机构就近与居家社区养老服务照料中心合作提供延伸医疗服务，符合医保规定的老年参保患者医保费用按规定纳入医保支付范围。

　　（二）汇聚部门工作合力

　　基于部门职能范围及责任分工，成立我市长护险制度推进工作领导小组，由市分管领导担任小组组长，成员单位涵盖市民政局、市卫健委、市财政局、市人社局、市税务局、市残联等相关部门。

　　（三）积极主动向上争取

　　目前，长护险仍处于国家试点阶段。近年来，我市医保部门积极主动向上争取支持，推动我市列入长护险试点范围。但目前，我市尚未列入试点城市。根据国家医保局、财政部《关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》（医保发〔2020〕37号），“今年内启动实施，试点期限2年。未经国家医保局和财政部同意，各地不得自行扩大试点范围。”因此，我市应严格按照国家统一安排部署，不宜自行启动制度试点。

　　（四）加强精准研究谋划

　　鉴于长护险制度建立的重要性及长远战略意义，现阶段持续开展前期研究谋划工作。以国家层面顶层设计为基本依据，借鉴试点城市经验做法，立足我市实际，研拟制度文件，联合市社科联合作撰写有关课题，将长护险列入市医保学会重要课题，向高校等科研机构征集遴选优秀论文。

　　三、存在的问题及今后推动计划

　　（一）存在的问题

　　1.机构人员方面

　　长护险业务范围等同于医疗保险，推进我市长护险工作需应对资金筹集、失能评估、待遇给付、经办管理、监督稽核等大量工作，面临专业机构缺失及人员不足的较大现实困难。

　　2.资金筹集方面

　　一是财政运行压力加大，政府财力保障有限。二是企业负担加大，推进长护险需向企业另行筹资，不利于企业纾困。三是医保基金平衡难度加大，受我市医疗机构增加、人口老龄化加剧、落实企业减负降费政策以及上缴全省统筹调剂金等多重因素叠加影响，医保基金收支平衡将长期面临较大压力。

　　3.数据底数方面

　　我市缺少失能人员数量以及护理费用等相关数据，仍底数不清、情况不明，影响您提及的长护险筹资费用的精准测算以及待遇标准的科学制定。

　　（二）今后推动计划

　　1.配齐力量，加强管理服务能力建设

　　借鉴试点城市先进经验，积极争取增设长护险专业机构及人员力量，应对进一步推进长护险所需的大量工作。

　　2.协同发力，建立部门协调联动机制

　　长护险政策性强，工作量大，涉及多个职能部门职责分工，亟待充分发挥长护险领导小组作用，加强部门协同，凝聚工作合力。

　　3.及时跟进，稳步推进制度有序实施

　　下一步，我市将继续向上争取，推动列入试点。同时，根据福建省医保局意见，为确保长护险长期可持续发展，避免制度碎片化风险，将进一步加强制度顶层设计，“全省一盘棋”部署推进。因此，我市长护险将按照国家和省统一要求稳步实施。同时，在全省统一政策框架下，紧扣我市实际情况，在以下重点任务及关键环节重点发力。一是建立健全保障范围、参保缴费政策体系，对您建议的“资金统筹额度和比例根据护理消费水平进行动态调整”，我们将会同有关部门进行研究；二是建立完善待遇支付标准，您建议的“创建‘分级分类’保障机制”对我们工作具有很好参考价值。此外，还包括完善失能等级评定等标准体系，以及明确各类护理服务机构服务质量评价和费用结算等办法两个方面。

厦门市医疗保障局

　　2023年2月16日

　　（此件主动公开）