厦医保〔2026〕26号

局机关各处、各直属分局，局属各单位：

　　《2026年厦门市医疗保障工作要点》已经党组会研究审定，现印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

　　厦门市医疗保障局

　　2026年3月16日

　　（此件主动公开）

2026年厦门市医疗保障工作要点

　　2026年，我市医疗保障工作的总体要求是，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，全面落实习近平总书记重要讲话重要指示批示精神，坚持稳中求进工作总基调，完整准确全面贯彻新发展理念，紧紧围绕全国、全省医保工作会议部署，紧扣“3+1”城市发展转型升级总体框架，深入开展“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，纵深推进“六位一体”医保综合改革，统筹基金安全运行和使用效益，强化“三医”协同发展与治理，以精准政策供给赋能医疗事业和医药产业发展，奋力实现“十五五”医保事业高标开局、高点起步，为守护鹭岛人民健康福祉、服务全市发展大局贡献更强医保力量。

　　一、加强体系建设，织密扎牢多层次医疗保障网

　　1.巩固基本医保参保覆盖面。深入实施国家基本医保参保长效机制创新综合试点，强化“一人一档+网格通”数据治理与动态管理，紧盯新生儿、大学生、灵活就业人员等重点群体，抓实参保动员与政策宣传，确保完成新一轮省下达的年度扩面任务。

　　2.健全多层次保障制度。持续完善多层次医疗保障体系，实施职工与居民分类保障，加强高额医疗费用监测预警，确保符合条件的困难群众及时纳入救助范围，推动基本医保、大病保险、医疗救助三重制度无缝衔接、梯次减负。支持“惠厦保”规范可持续发展，建立健全特药遴选机制，探索将更多符合条件的创新药品纳入保障范围，强化与基本医保的互补衔接。

　　3.推进长期护理保险制度。严格执行省统一安排，及时出台我市长期护理保险实施细则、失能等级评估办法及配套政策，建立覆盖职工和居民的长护险制度，保障重度失能人员长期护理的基本保障需求。加强长护险人才队伍建设，有序推进长期护理保险失能等级评估人员和长期照护师培训培养工作。依托基本医保参保机制开展政策宣传与参保动员，确保制度平稳实施、有序运行。

　　4.完善生育支持保障措施。按照全省部署，进一步落实医疗保障领域积极生育支持政策，完善生育保险参保缴费和待遇享受政策，推动将灵活就业人员纳入生育保险覆盖范围，协同人社部门做好失业保险基金代缴生育保险工作。持续做好生育全周期医疗费用保障，落实分娩镇痛、辅助生殖技术等医保支付政策，切实减轻家庭生育负担。

　　二、加强基金管理，提升医保基金使用综合效益

　　5.健全基本医保筹资机制。加强与财政部门协调联动，健全医保领域财政补助资金保障机制，确保财政补助按时足额到位，探索推动居民医保个人筹资与我市居民人均可支配收入相匹配。贯彻落实国务院办公厅推进基本医保省级统筹指导意见，按规定做好职工医保省级统筹调剂金上缴工作，积极配合省局开展居民医保基金省级统筹前期研究。

　　6.加强基金运行分析监测。按照全省统一部署，探索构建基金中长期精算测算模型，科学开展基金承受能力评估。完善基金预算管理，常态化开展医保基金运行预警和风险评估，构建事前预测、事中监测、事后评估的全流程管理体系。围绕重点领域和关键环节开展专项主题监测，精准识别运行风险与深层次问题。

　　7.强化定点资源规划与管理。开展医保定点医药资源规划，科学调控区域定点医药机构总量，优化布局结构，推动资源配置与群众需求、基金承受能力相匹配。强化规划引导与准入管理，从源头上把好“入口关”，提升基金使用效能。

　　三、加强支付改革，健全管用高效医保协同机制

　　8.深化医保支付方式改革。完善DIP分组与动态调整机制，密切衔接国家按病种付费3.0分组方案，优化本地DIP病种目录库与辅助目录应用。健全特例单议、预付金、协商谈判等五大配套机制，扎实推进特例单议标准化试点，提升争议病例处置效率，加强急危重症诊治及创新技术病例支付保障。有序推进省内异地就医住院费用纳入DIP结算范围，实施同质化管理，促进支付政策统一与效能提升。

　　9.拓展绩效支付建设内涵。优化调节金使用与绩效激励机制，加强对定点医疗机构的精细化考核，加大对公立医院“品牌学科”建设的专项激励，将绩效评价深度融入付费机制，引导医疗资源向优势学科、疑难重症救治领域集聚，推动形成特色鲜明、专业互补、错位发展的优质学科集群，为我市公立医院高质量发展注入医保动能。

　　10.提升基金结算使用效率。深化医保基金清算提质增效行动，巩固医药机构与医保基金即时结算“两个全覆盖”成果，全面落实医保基金“日申日拨”，通过加速资金周转切实减轻医疗机构资金压力。探索推进按月清算，进一步优化工作流程，提升结算清算效率。常态化开展数据定向发布，公开基金收支、费用运行、病种入组等关键信息，集中组织分析点评，增强改革协同性，实现政策共研、数据共用、风险共防，提升整体治理效能。

　　四、加强协同治理，赋能公立医院高质量发展

　　11.深化医疗服务价格改革。根据国家及省医保局统一部署安排，全力推进国家立项指南在我市平稳落地。按照“价格平移，总量不变”的原则，科学制定并动态调整我市价格。支持高水平公立医院在规范特需服务占比前提下，自主开展国际医疗服务，满足群众多元化、高品质健康需求。

　　12.支持分级诊疗体系建设。积极配合卫健部门，结合推动慢性病下沉基层就诊目标，以高血压、糖尿病等慢性病用药保障为切入点，完善基层医疗机构就医倾斜政策。以国家DIP预分组目录为基础，结合我市近三年住院数据，进一步遴选基层医疗机构有能力开展且住院例数占比靠前的病种，扩大基层病种范围，支持“优质优价”与“强基工程”。

　　13.支持医药技术创新与应用。平衡好基金可持续与鼓励创新的关系，建立健全新药新技术临床价值与基金影响综合评估机制。全面落实国家创新药支持政策，做好创新药械医保支付衔接，探索商保创新药品目录的支付衔接机制。同步开展医疗服务价格动态调整评估，规范医疗服务价格项目新增，促进医疗新技术、新项目及时临床应用。

　　五、加强产业扶持，激发医药创新发展内生动力

　　14.推进真实世界价值评价试点。按照国家与省局部署，探索推进我市国家真实世界医保综合价值评价试点建设，加强与相关各方面沟通合作，组织开展相关诊疗数据的归集分析，提高医保对医药产品的评价甄别能力。

　　15.优化药品耗材集中采购机制。严格执行国家及省药械集采各项部署，引导医疗机构优先使用质优价宜中选产品，不断推动普通医用耗材全省性联盟采购提质扩面，持续推进集采药品进基层、进民营医疗机构、进药店，常态化落实药械货款统一代付结算政策。

　　16.支持本土生物医药产业发展。定期开展生物医药产业“医保服务站企业接待日”等活动，畅通与生物医药企业的直接沟通渠道，协调解决企业在产品挂网、收费项目对接等环节遇到的难点堵点问题。

　　六、加强基金监管，始终保持严查严管高压态势

　　17.持续深化专项整治。坚决贯彻落实二十届中央纪委五次全会精神，按照国家和省局统一部署，持续深化医保基金专项整治。坚持“减存量、遏增量”并重，综合施策、精准发力，持续加大打击欺诈骗保力度，深入总结专项整治有效经验和成果，多措并举推动专项整治工作走深走实。配合国家和省局开展飞行检查，对标落实检查要求，抓好问题整改，确保飞行检查取得实效。

　　18.深入推进大数据监管。完善事前事中事后相结合的智能监管体系，加强药品追溯码监管应用和超量开药智能提醒，严厉打击“回流药”等违法违规行为。推动定点医疗机构落实医保数据上传及存储规范1.0版，提升智能监管精准性和监管效能。

　　19.优化监管与服务方式。深化培训实效，常态化推进政策宣讲与专题恳谈，助力医药机构打通政策落地“最后一公里”。坚持宽严相济原则，在新旧政策过渡期内实行包容审慎监管，对问题区分性质、分类处置。压实定点医药机构基金使用主体责任，强化自查自纠与医保支付资格管理应用，坚持奖惩并重，引导医务人员自觉规范行为。

　　七、加强经办服务，擦亮智慧便捷医保便民窗口

　　20.强化经办内部控制管理。持续加强经办审核和核查，落实国家经办机构内控规程，健全医保业务全流程管控制度，深入开展医保经办机构内部风险排查，提高经办管理标准化、规范化水平。根据医保政策改革调整情况，及时修订完善协议文本，增强协议约束刚性。根据省医保信息平台能力建设，及时推进协议管理电子化、智能化。

　　21.持续优化医保公共服务。扎实推进2026年医保领域“高效办成一件事”重点事项，深化数据共享与流程再造，推动政务服务从“单事项办理”向“一件事一次办”全面升级。完善医保台胞服务站点布局，实现“医保+公证”服务网点全市六区全覆盖，优化台胞健保核退帮代办流程，提升对台服务集成化水平。落实异地就医审核监管和协查职责，促进异地就医规范有序。

　　22.深入推进“智慧医保”建设。积极推进“人工智能+”在医保领域的深度应用，不断拓展智能导办、智能审核等应用场景，构建规范化的智能医保知识库与服务体系。深化“一人一档+网格通”应用，夯实参保扩面精细化管理服务基础。加快医保影像云建设，年底前推动全市符合条件的二级及以上定点医疗机构完成系统对接。积极参与第四届全国智慧医保大赛，展现福建医保数字赋能便民惠民的生动实践。

　　八、加强作风建设，涵养医保系统清风正气生态

　　23.深入推进政治机关建设。坚持不懈用习近平新时代中国特色社会主义思想凝心铸魂，深入学习贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，以实际行动和工作成效坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。严格落实“第一议题”制度，持续擦亮“‘爱心医保’党旗红”“‘医’鹭‘保’障先锋号”两大党建品牌，巩固深化“三争”行动和“双攻坚”行动成果，以高质量党建引领医保事业高质量发展。

　　24.树立和践行正确政绩观。开展树立和践行正确政绩观学习教育，坚守“人民在我心中”初心使命，教育引导党员干部树立和践行造福人民的政绩观。树立系统思维，统筹推进支付、监管、服务等各环节改革，做到通盘考量、协同增效。强化源头治理，推动医保战略购买向提升健康绩效倾斜。深化协同思维，深入推动“三医”协同发展和治理。强化实干导向，坚持严管和厚爱相结合，锻造政治过硬、本领高强的医保铁军。

　　25.加强医保治理能力建设。持续深化法治医保建设，深入推进依法行政，积极开展法治宣传教育和专题培训。统筹发展和安全，严格落实意识形态工作责任制，强化阵地管理，健全完善舆情监测预警和风险防范处置，强化信访、保密、数据等安全。高标准谋划“十五五”医保专项规划，科学设定“十五五”重点任务和主要指标，以高水平规划引领全市医保事业实现新跨越。

　　26.锻造医保系统过硬作风。全面贯彻落实二十届中央纪委五次全会和省纪委十一届六次全会精神、市纪委十三届六次全会精神，深入推进全面从严治党。巩固拓展深入贯彻中央八项规定精神学习教育，弘扬“四下基层”优良传统，深化整治形式主义为基层减负，进一步推动作风建设走深走实。纵深推进“三不腐”建设，构建亲清统一政商关系，健全权力监督制约机制，完善廉政风险防控措施，运用好监督执纪“四种形态”，巩固发展风清气正的良好政治生态。