2025年，我局以习近平法治思想为指引，全面贯彻党的二十大及二十届历次全会精神，紧扣《厦门市法治政府建设实施方案（2021-2025年）》目标任务，立足医保民生保障核心职责，将法治思维贯穿基金监管、待遇保障、服务优化全流程，推动法治医保与民生保障深度融合，为厦门医保事业高质量发展提供坚实法治支撑。现将工作情况报告如下：

　　一、强化政治引领，筑牢法治建设根基

　　（一）压实法治建设主体责任

　　局党组切实履行法治建设领导职责，将法治政府建设纳入年度重点工作和绩效考核体系，主要负责人严格落实第一责任人职责，全年召开2次党组会专题研究法治医保建设工作。构建“党组领导、法规牵头、处室分工、全员落实”责任机制，细化分解多项年度法治建设工作任务至各部门，确保法治建设与业务工作同部署、同推进、同落实。

　　（二）深化法治素养培育

　　以“习近平法治思想学习年”为载体，搭建分层学习体系。党组理论中心组专题研学《医疗保障基金使用监督管理条例》等核心法规；开展普法专题讲座，并利用“每周一学习”常态化学习法律相关知识，实现医保系统普法全覆盖；组织执法人员参加行政执法资格培训考核，实现100%持证上岗。创新“法治案例大家评”机制，剖析典型执法案例，推动法治思维转化为履职能力。

　　（三）完善制度保障体系

　　放宽居民医保户籍限制，允许参保职工的非本市户籍父母、配偶凭居住证参保并享受同等财政补助与待遇。同步升级“一人一档+网格通”系统，拓展AI数智网格员、智能外呼等功能，实现对重点群体的精准动员，切实保障群众“病有所医”的权利。《法治引领 数字赋能——厦门市以创新机制保障公民医保权益的实践之路》获全国“2025年度法治政府建设‘十大创新（培育）案例’”。建立厦门市行政执法“四张清单”动态调整机制，明确多项轻微违法免罚及从轻处罚情形，规范“首违不罚”适用条件和程序，全年依法适用包容监管条款办理多起案件，实现执法刚性与服务温度的有机统一。规范行政规范性文件管理，全年完成一批规范性文件的制定、修订与废止工作，所有文件均通过合法性审查和公平竞争审查，确保政策出台合法合规。建立法律顾问全程参与机制，为重大决策、执法案件、协议管理等提供专业法律支撑。

　　二、聚焦基金安全，构建法治化精准监管体系

　　（一）源头管控筑牢防线

　　出台《厦门市定点医药机构发展规划（2021-2025年）》，科学调控定点医药机构数量规模，从源头防范无序竞争。强化定点机构协议管理，将法治合规要求全面纳入协议条款，组织全市定点机构签订《基金使用诚信承诺书》，建立“协议约束+行政监管”的双重管控机制，对违规机构依法采取暂停定点资格、终止服务协议等处理措施，形成有效震慑。

　　（二）追溯试点创新突破

　　建成全国首家药品耗材追溯码数据应用中心，推动全国首个由政府牵头、国企承建的“一码通”一体化平台上线，实现发码、应用与监管全流程贯通，有效防范数据安全风险，提升监管效能，从源头遏制骗保行为。相关经验获国家医保局发文推广，形成药耗追溯“厦门经验”。

　　（三）联合执法强化震慑

　　推行“信用+医保”监管，牵头协调七部门联合开展医保基金管理突出问题专项整治，组织定点医药机构全覆盖自查自纠，聚焦重点机构与领域开展专项检查，严厉打击欺诈骗保及各类违规使用基金行为。2025年，综合运用协议、行政、司法等手段处理机构1808家，其中约谈269家、暂停协议55家、解除协议11家，移交司法机关10家、纪检监察机关84家、卫健部门49家、市场监管部门18家，追回医保基金上亿元。

　　三、坚持法治为民，提升医保服务法治化质效

　　（一）优化经办服务流程

　　严格落实国家、省医保经办“五级十五同”标准，持续简化流程。积极引入人工智能技术，拓展智能导办场景，服务便捷度与满意度持续提升。

　　（二）“高效办成一件事”改革落地见效

　　顺利落地“就医费用报销一件事”及7个联办事项，推动个人身后“一件事”优化升级。创新实现生育津贴“待遇找人”、在职转退休“无感办”，升级新生儿秒批服务，形成“落地即参保、费用秒结算”闭环。2025年以来，累计服务新生儿家庭2.7万余户。

　　（三）创新台胞服务模式

　　推动全市24家医院设立医保台胞服务站，实现六区全覆盖；建成全省首家台胞医税服务站。联合公证部门推出健保核退公证“院内直办”模式。2025年以来，累计提供健保核退咨询800余起，代办报销业务70余件。

　　四、深化普法宣传，营造全民守法氛围

　　（一）打造特色宣教阵地

　　升级全国首个医保反欺诈智能体验展厅，开设基金“案例警示”展区，全年接待参观上千人次、开展宣讲6场专题宣讲。制作《医保基金安全红线》系列短视频，在新媒体平台广泛传播，有效扩大普法覆盖面。

　　（二）开展精准普法活动

　　结合“基金监管集中宣传月”，深入4个社区25家医疗机构开展普法，发放资料3万余份。针对老年群体、新业态从业者解答群众疑问1000余人次，提升普法实效。

　　（三）构建社会共治格局

　　建立社区监督联系点，畅通“电话+网络+信箱”多元化举报渠道，积极受理群众举报线索，对查实的线索及时奖励举报人。联合媒体曝光典型欺诈骗保案例，发布《医保基金使用违法违规行为警示录》，推动形成“行政监管+社会监督+全民共守”的医保基金安全防护网。

　　五、存在的问题与不足

　　对照新时代法治政府建设的高标准、严要求，我局工作中仍存在一些薄弱环节：一是复合型、专业化的法治人才较为短缺，既精通医保业务又具备扎实法律素养的骨干力量不足，部分执法人员应对新型、隐蔽欺诈骗保手法的能力有待进一步提升；二是智能监管的深度应用仍面临“数据壁垒”，跨部门、跨层级的数据共享机制尚不健全，对大数据模型中隐蔽违规行为的智能识别与预警精准度需进一步提高；三是普法宣传的针对性和渗透力有待加强，对青少年、流动人口等特定群体的宣传覆盖不够充分，部分参保群众的法治意识和基金安全意识仍需持续增强。

　　六、下一步工作计划

　　下一步，我局将继续深入贯彻落实习近平法治思想，紧扣《厦门市法治政府建设实施方案》目标任务，重点推进以下工作：一是实施医保法治人才专项培育计划，选拔培养一批业务精通、法律娴熟的专业骨干，打造高素质专业化执法队伍；二是全力推进智能监管平台升级项目，着力打通跨部门数据共享接口，探索构建“AI智能预警+区块链证据存证”监管模型，实现对医保基金使用全流程、穿透式、精准化监管；三是持续深化普法宣传创新，打造“线上新媒体矩阵+线下沉浸体验”联动普法模式，针对青少年、企业职工、老年群体等开展定制化普法活动，策划制作一批通俗易懂的医保法治宣传微动漫、微视频等产品。