厦医保〔2025〕21号

局机关各处、各直属分局，局属各单位：

　　《2025年厦门市医疗保障工作要点》已经党组会研究审定，现印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。

　　厦门市医疗保障局

　　2025年3月24日

　　（此件主动公开）

2025年厦门市医疗保障工作要点

　　2025年，我市医疗保障工作的总体要求是，以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届二中、三中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记在福建、厦门考察时重要讲话精神，坚持稳中求进工作总基调，完整全面准确贯彻新发展理念，深化拓展“三争”行动，开展“奋力拼搏、奋勇争先”专项行动，全面落实全国、全省医保工作会议部署，持续深化我市“六位一体”医保综合改革，呵护“小的”、照顾“老的”、保障“病的”、支持“新的”、挤掉“虚的”、打击“假的”，统筹基金安全和赋能医药高质量发展，促进“三医”协同发展和治理，为厦门努力率先实现社会主义现代化贡献医保力量。

　　一、坚持安全稳健，着力加强医保基金运行管理

　　1.强化基金预算管理。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，强化基金总额预算约束，科学编制基金收支预算，强化预算执行监控和绩效评价，提高预算执行刚性。

　　2.强化基金收支监测预警。高标准推动《医疗保障监测统计指标规范》省级地方标准在我市落地，常态化开展基金预警和风险评估，因地制宜加密我市基金监测分析频次，坚决防范基金当期赤字。严格基金全流程管理，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符。

　　3.开展医保定点机构规划。根据群众健康需求、床位使用效率、医保基金收入规模等因素，加强与卫健部门协同，科学规划区域内定点医药机构资源配置，并及时跟进省局规定，完善定点医药机构准入退出机制。

　　二、坚持应保尽保，着力健全医保参保长效机制

　　4.巩固拓展全民参保成果。巩固参保覆盖率，发挥“一人一档+网格通”全民参保数据库、个账家庭共济参保缴费等政策工具作用，聚焦重点人群参保动员，用好延长缴费期政策，加大未参保人员的动员力度，全力完成年度参保目标。完善参保缴费机制，进一步提高在校学生医疗保障质量。

　　5.健全基本医保参保长效机制。贯彻落实国家和省健全基本医保参保长效机制的指导意见和实施意见，实施居民连续参保、零报销大病保险待遇激励机制和未连续参保等待期约束政策，切实发挥新机制促进全民参保作用。

　　三、坚持公平衔接，着力健全多层次医疗保障体系

　　6.完善“三重保障”梯次减负功能。根据国家和省局工作部署，完善居民医保筹资和待遇调整机制，规范大病保险政策，推动由医保经办机构统一拨付大病保险费用。落实分类资助困难群众参保和医疗费用救助政策，规范医疗救助待遇享受时限，持续做好医疗救助对象信息共享和困难群众就医服务管理。

　　7.积极支持社会力量发展。鼓励支持商业健康保险、慈善等社会力量参与医疗保障，支持引导厦门城市普惠定制型商业医疗保险“惠厦保”规范发展，探索创新药多元共付机制，促进形成医疗保障合力。

　　四、坚持惠民有感，着力提升群众医疗保障质量

　　8.推进长期护理保险制度建设。根据国家和省局统一部署，研究制定我市长期护理保险制度实施细则，初步形成符合本市经济发展水平和老龄化发展趋势的政策体系。

　　9.完善积极生育支持政策。按照全省统一部署，持续完善生育保险制度，发挥生育保险制度保障功能。巩固扩大生育保险覆盖面，按规定做好生育医疗费用和生育津贴待遇保障，提升生育医疗费用联网结算水平。

　　10.巩固夯实待遇保障水平。全面实施2024版国家医保药品目录，推动创新药进医院、进药店。巩固住院报销待遇水平，统筹做好门诊和住院待遇政策衔接，分类保障好职工和居民参保人住院待遇。

　　11.办好医保惠民实事。落实国家和省局儿科和儿童用药倾斜保障政策。落实省职工医保个人账户跨省家庭共济政策。协同推进“无陪护病房”试点、“先诊疗后付费”、家庭病床等工作，不断提升群众医保获得感。

　　五、坚持提质扩面，着力加大药耗采购改革力度

　　12.推进药耗集采提质扩面。持续做好2025年新批次药品和医用耗材集采的落地执行工作。根据省局统筹安排，开展新一批次普耗全省性联盟带量采购。按照省局药耗价格治理工作要求，做好定点零售药店价格比对工作。

　　13.强化集采结果落地执行。落实国家完善医药集中带量采购和执行工作机制，坚持“为用而采”原则，落实和优化集采报量、采购监测、考核方式、结余留用等政策，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品，满足群众多元化用药需求。

　　六、坚持协同创新，着力优化完善医保支付机制

　　14.高水平实施DIP2.0版分组方案。全面实施DIP2.0版分组方案，落实特例单议、预付金、意见收集反馈、协商谈判、数据工作组等五大配套机制，完善DIP付费管理政策。实行定期特例单议评审，用好医保数据工作组，定期向定点医疗机构“亮基金家底”，促进共享共治。

　　15.积极推进“三结算”工作。巩固落实药械货款直接结算，持续推进医保与定点医药机构即时结算，创新开展“日拨付、月结算、季评议、年清算”支付结算方式，显著提升医保基金周转效率。开展2024年度定点医药机构清算工作，5月底前完成年度结算拨付。积极探索推进商保、慈善互助等与基本医保同步结算。

　　七、坚持规范有序，着力深化医药价格改革治理

　　16.健全以医疗服务为主导的收费机制。持续深化医疗服务价格改革，优化提升价改操作细则，开展新一轮价格动态调整评估，适时启动定调价工作。重点将价格构成中劳务占比60%以上的项目优先纳入报价调价范围，推动医疗收入结构优化。持续优化价改信息化平台，实现全流程智能化调价。

　　17.推进国家立项指南落地。按照国家和省局工作部署，以医保基金运行安全稳定为前提，本着“先平移后调整”的原则，对接各批次项目立项指南，合理测算制定符合厦门实际的立项指南项目价格，优化理顺项目间比价关系，推进立项指南的平稳落地执行。

　　18.开展医疗服务价格规范治理。按照国家和省局统一部署，合理推动CT、磁共振等检查检验类项目价格下调，进一步理顺比价关系，更好体现对医务人员劳务付出和资源消耗的合理补偿，规范我市医疗服务价格管理，提升协同发展治理水平。

　　八、坚持筑牢防线，着力构建全链条监管新机制

　　19.持续巩固监管高压态势。建立健全日常稽核、飞行检查、专项整治等相结合的立体化监督检查体系，用好打击欺诈骗保“百日行动”做法成效，聚焦重点机构、重点领域、重点药品与耗材，持续深化打击欺诈骗保和整治违规使用医保基金专项行动，6月底前完成定点医药机构全覆盖检查。积极配合国家及省局加大“四不两直”飞行检查力度，强化部门联合惩戒，落实问题线索移交移送机制。按照省局工作部署，开展医保经办机构内部核查、规范综合检查和自查自纠。

　　20.压实定点医药机构主体责任。推进监管关口前移，加强定点医药机构医保政策培训，打通院内政策宣贯“最后一公里”。坚持宽严相济原则，深入开展定点医药机构自查自纠，推动定点医院医务、医保、质控等内部协作联动，强化奖惩激励措施，引导医务人员自觉规范行为。

　　21.推进医保监管方式创新。根据省局常用医保数据上传及存储标准，推动检查、检验等相关数据的新增采集。打造事前、事中、事后全流程监管链条，拓展药品耗材追溯码全场景应用，6月底前全面实现定点医药机构扫码结算。

　　22.健全监管长效机制。根据省局定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则，6月底前实行相关人员记分管理。加强典型案例曝光和社会监督，选好建好社会监督员库，健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。

　　九、坚持数智赋能，着力打造智慧便捷高效服务

　　23.健全医保经办服务体系。持续推进医保服务下沉延伸，落实全省乡村两级基层医保公共服务规范，加强下沉基层医保服务流程和标准的规范统一，按照镇、村一体化管理，将符合条件的村卫生所纳入医保结算，巩固拓展“15分钟医保服务圈”建设。

　　24.持续优化医保公共服务。继续推进2025年医保领域“高效办成一件事”，实现转移接续“一件事”集成化办理。积极探索智能化应用，丰富医保服务场景。进一步扩增医保（台胞）服务站及公证服务“院内直办”站点数量，提升医保服务可及性。落实省内异地就医直接结算经办规程，按照省局部署推进省内异地就医住院费用按病种分值付费。

　　25.推动“智慧医保”创新发展。持续推动全市定点医药机构优化医保码、移动支付全流程就医购药服务。按照省局部署，协同推进“三医一张网”建设，跟进落实“一码付”工作安排，让数据多跑路、群众少跑腿。“一人一档+网格通”拓展AI智能外呼。升级医保定点规划系统，适时增补长期护理保险定点机构规划功能。探索在医保经办大厅引入“数字人”服务。

　　十、坚持全面从严治党，着力营造风清气正良好政治生态

　　26.坚持以政治建设为引领。树牢政治机关意识，严明党的政治纪律和政治规矩，坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”。推动党的创新理论武装走深走实，深入学习贯彻习近平总书记在福建、厦门考察时的重要讲话精神，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，确保思想统一、行动一致。深化拓展“三争”行动，以“奋力拼搏、奋勇争先”的实际行动确保党中央决策部署和省委、市委工作要求在厦门医保领域高质量落实。

　　27.加强医保治理能力和队伍建设。加强法治医保建设，严格执行新修订《福建省医疗保障局权责清单》，结合我市实际，做好本系统权责清单修订工作，积极开展普法宣传。统筹发展和安全，坚决守牢意识形态阵地，加强舆情监测和风险防范处置，强化信访、保密、数据等安全。强化作风建设，常态长效纠治“四风”，积极践行“四下基层”。紧密结合医保改革任务及中心工作要求，贯彻落实我市干部教育培训规划。坚持严管厚爱结合、激励约束并重，努力铸就忠诚干净担当的高素质专业化医保铁军。

　　28.持续一体推进“三不腐”方略。持续巩固深化党纪学习教育成果，推动深入贯彻中央八项规定精神学习教育走深走实，以严明纪律砥砺过硬作风。以市委巡察反馈问题整改为契机，持续完善廉政风险防控体系。以开展医保基金管理突出问题专项治理为抓手，健全不正之风和腐败问题同查同治机制，协同抓好医药领域系统整治。加强新时代廉洁文化建设,持续推进“医廉清风·保惠民生”品牌建设。