近日,国家医保局、福建省医保局陆续召开全国、全省医疗保障工作会议,厦门市医保局花育明局长参会并作题为《定点规划为基 即时结算为擎,赋能“三医”协同高质量发展》的典型工作经验交流。
近年来,在国家医保局、福建省医保局的大力支持下,在市委市政府的正确领导下,厦门医保坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导,坚持系统集成综合改革理念,打牢定点规划“基石”实施源头治理,找准即时结算“支点”强化多元赋能,有序引导定点医药机构合理布局,有力促进医院和药械企业降本、提质、增效,有效发挥医保民生“安全网”、社会“稳定器”和经济“助推器”作用,赋能“三医”协同高质量发展。
PART.1
把好“准入关”,定点规划放权赋能,实现源头治理
习近平总书记指出,“放管结合、并重,只放不管必有后患。”针对医保定点行政审批改为定点评估后缺乏规划,导致定点机构“小、散、多”无序增长无序竞争等问题,厦门在全国率先出台医保定点医药机构资源配置发展规划,以科学规划引导定点医药机构合理布局。实施以来,医药资源急剧增长的态势得到有效遏制,定点机构年均增长率由改革前的39.2%降至0.8%,既避免了资本盲目投入和无序恶性竞争,实现了源头治理,又支持了短板资源类医疗机构发展,避免了定点不管理,事后强监管带来的负面效应,倒逼已定点机构珍惜定点资质,主动加强管理。
01 搭系统摸底数,规划“心中有数”
与厦门大学智库合作,开发建设医保定点规划信息系统。每年将全市医药服务资源进行网格化解构,根据已有定点资源覆盖范围、服务半径以及服务人群数量分布、疾病谱、参保人就医需求等计算服务缺口,深入分析资源配置供给状况。在摸清底数基础上,结合区域卫生规划,充分评估全市参保人医药服务需求,进一步细化资源规划存量管理和增量规划,形成规划配置最优目标。
02 设指标建体系,评估“公正客观”
制定定点医药机构协议管理评估办法及评估标准等制度规范,形成涵盖布局合理、经营稳定、服务便民、管理规范、信息化程度高等5大方面17项细化指标的立体化评估体系。
03 亮标尺重监督,过程“透明可溯”
开展第三方评估,引入“双随机”与“双盲”评估机制,对评估专家和被评估对象实行“双随机”和“双盲”管理。
04 上平台全公开,接受“大众监督”
医保服务资源规划、布局地图,评估办法及标准、工作程序及结果、医保政策题库等均在局门户网站上及时公布,向全社会公开,与市场监管局、卫健委等行业部门建立信息共享机制,同时引入信用承诺、容缺受理机制,提高服务效能。
PART.2
用好“快通道”,即时结算多维赋能,推进“三医”协同
提升医保基金结算效率是落实党中央、国务院关于优化政务服务、推动“高效办成一件事”决策部署的重要举措,也是发挥基金“赋能金”作用,助推医疗、医药高质量发展的重要抓手。针对以往医院及医药企业回款周期长、垫资成本高、运营压力大,易形成“三角债”,影响营商环境等难题,根据国家局的部署,厦门以推动医保即时结算为破题点,以“服务最优化,改动最小化,安全最大化”为原则,创新落地“日拨付、月结算、季评议、年清算”拨付路径,从而将基金拨付时限由30个工作日压缩至最短1个工作日。
01 财政拨付资金保障到位
以财政“月拨付”为基础、以备用金制度为配套,确保基金支出户资金充足。医保部门每年年初根据当年基金收支预算批复,编制基金月用款计划,报财政部门审核。财政部门根据用款计划,于月初拨付至基金支出户。
02 日拨付一体化线上直联
推动医药机构信息系统与医保信息系统直联,实现全流程线上日对账、日申报、日拨付,医疗机构每日仅操作一次即可完成明细账核对与总账“日对日申”,经办机构进行“日拨付”,全过程业务数据“不落地”,实现对账不见面,最大程度压缩基金拨付时限,显著改善医院现金流水平,缓解医院资金压力。
03 业财银一体化线上闭环
打通医保、医药、医疗机构等业务关联的闭环管理链条,推动医保业务系统和业财银数据一体化无缝衔接,实现复核数据、资金拨付、回单数据的三个“即时确认”,对结算清算过程中因药械采购款代付、审核稽核等问题导致不足以抵付欠款的,及时暂停即时结算,最大限度兼顾系统安全性、操作便捷性和数据准确性。
04 基金结算支付一体化管理
将“日拨付”与预付金、“月结算、季评议、年清算”、药械代付结算等经办环节结合,对医疗机构拨付比例结合收入结构、追溯码上传等情况实行分类、动态管理,以“日拨付”为“车头”,月度公开病种入组结果及月度点值、按协议约定进行月度结算,药械货款与医疗机构月结款进行抵扣,并直接拨付给配送企业;季度开展病种审核及特例单议、将结果纳入分值校准,年度开展考核清算工作、落实“结余留用、超支分担”,从而实现医保结算“高铁”大提速。
05 多元保障主体一体化协同
福建省在全国率先实现药械货款直接结算公立医院全覆盖。厦门依托省级医保监测和电子结算中心,推动实现医保基金与医疗机构的即时结算与药械招采医保基金代付一体化管理,回款周期由原先的3个月降为平均27天,显著降低企业运行成本,从源头解决了“三角债”问题。同时,以简化流程为主线,在确保数据安全和保护隐私的基础上,建立起公益普惠型商保“惠厦保”的赔付进度数据双向反馈机制,加快赔付速度。上线三年已累计理赔超5.5万件,患者自费的赔付比例达到70.5%,有效减轻群众的经济负担。
下一步,市医保局将在国家医保局、省医保局的指导下,继续优化定点规划和“三结算”工作机制,持续赋能医疗、医药、商保发展,进一步提升医保基金使用绩效,保障人民群众健康需求。