医保基金是人民群众的“保命钱”

维护基金安全是医保部门的首要任务

2019年5月，国家医保局公布

医保基金监管“两试点一示范”城市名单

厦门市跻身国家“医保智能监控示范点”

如今，一年过去了

我市医保智能监控建设

情况如何呢？

且看小哥为您一一梳理

(一) 全面夯实基础建设，增强“治”的系统性

►创建定点医药机构分析系统

针对定点医药机构结构失衡，呈现“小、散、多”等方面问题，市医保部门按照“保障参保人需求，资源科学合理布局，基金运行可持续”原则，建立定点医药机构分析系统，引导社会办医依规划规范发展。

 ►健全完善“9大类专业知识库，6大类监控规则库”

一方面，整理并建立包含药品、检查检验、耗材、医疗服务、疾病分类以及医保、医疗相关知识形成9大类专业知识库；另一方面，针对欺诈骗保行为新特点，进一步完善6大类监控规则库，为开展智能监控提供有力前提。

 ►规范本市近2000家定点医药机构信息登记

通过两定机构管理系统，实现机构及医保服务人员基本信息、终端信息管理及医生多点执业授权等；结合地理信息地图提取参保人就医行为轨迹；引入区块链技术，进行金融级别信息校验，提高信息精准度。

► 与多个部门建立信息共享机制

与公安、民政、人社、卫健、市场监管、政法委、经信局等各部门实现信息数据共享，互联互通，形成监管合力。

(二)筑牢全方位监管网，增强“管”的精准性

建立包含多个子系统的智能监控平台，丰富监测维度，多环节推进基金监管，确保全链条无缝衔接。

1.全面建立机构视频“云监控”系统

►在全市300余家医疗机构的收费处等关键场所安装监控，对参保人就医刷卡全时段、全场景管控，验证医疗行为的真实性。

►创新对接“平安厦门”建设系统，实现实时调取公共安全平台的视频监控，打造医保“雪亮工程”，逐步扫除监控死角，破除稽核查处过程中存在的取证难问题。

2.扩大人脸识别技术的应用范围

► 将参保人刷脸创新性应用于全流程就医等业务场景，核实参保人身份真实性，提高对假住院、冒卡就医的稽查效率。

► 通过医师的“人脸识别+定位”双重认证，有效识别医师身份，杜绝冒名顶替，确保坐诊医师的真实性。

3.建立并完善全流程智能审核系统

全流程智能审核系统与100%医保医生工作站实现无缝对接，对门诊住院刷卡的合理性、规范性实施实时动态在线监控及审核，实现事前提醒、事中监控、事后审核。

4.创新建立定点机构考核评价系统。

建立定点医药机构考核评价系统，线上线下相结合，实施医保服务行为全过程绩效管理，并将考核结果与医保基金支付和医疗机构诚信评级挂钩，完善医保基金绩效评价体系。

5.开发移动稽核平台及案管系统

►建立手机端医保监管平台，实时关联医保稽查系统，持续对重点监控机构及参保人进行在线跟踪监控，第一时间掌握被监管对象的动向。

► 配套建立基金稽查案件受理、立案、审查于一体的案件管理体系，试行医保稽核案件任务全过程跟踪，加强内控建设。

(三) 提升风险防控能力，增强“防”的预见性

1.研发精算分析系统。加强中长期精算，健全医保基金运行风险评估、预警机制，增强制度性风险管理。

2.建立医保画像系统。建立参保人、医师、医疗机构、药店、收费员、监管组、参保单位等7大维度的画像分析系统及参保人就医轨迹异常行为挖掘模型，加强医保业务风险管理，提升精准化管理水平。

通过多平台综合施策

多维度分类管理

我市医保智能监控水平得到

进一步提升

（一）减少虚假费用发生，有效防范化解重大基金风险。

通过实时监控结合医保刷卡数据，抓取人脸照片进行比对认证，剔除了近千人次“挂证”医生，暴露冒卡及押卡空刷的参保人，减少虚假费用的发生。

2019年，全流程智能审核系统共实时提醒3600余万次，其中事前提醒3100余万次，为医生提醒参保人现有剩余药量270余万次;实时监控依从率达92%，将大量违规苗头遏制在费用发生之前。

（二）控制医疗费不合理增长，有力维护医保基金安全。

“互联网+监管”通过全场景、全时段自动监控，极大提高了监管效率，通过综合实施互联网+监管手段，我市统筹基金支出增幅明显降低，医保基金支出增长实现“可控”，2018医保年度，我市住院刷卡总费用同比增幅降至13.08%，回落5.18个百分点；一级及以下医疗机构的门诊刷卡总费用同比增幅由上年度的9.45%下降至2.82%。

（三）完善全方位全流程监管，引导诊疗行为规范有序。

2019年利用“互联网+监管”手段及智慧医保平台事后审核发现违规行为，敦促定点医疗机构就暴露的数据上传不规范、非适应症住院、不合理收费等问题进行整改，促使医疗服务行为趋向规范。

（四）合理引导监管震慑，医药市场期望值趋于理性

通过医保定点规划引导,改变了原先定点医药机构设立规划性不足，社会办医疗机构无序竞争的现状。通过严监管、强震慑，依靠医保“一本万利或一夜暴富”的念头被彻底打消，使整个医药市场的投资、竞争趋于理性。

智能监控是提升医保基金管理效率的重要手段。

下一步，厦门市医保部门将初心不改、使命不移，扎实推进医保智能监控示范点建设工作，从推进数据深层次互联互通、加强临床过程监控、强化精算分析决策系统、拓展参保人人脸识别运用等方面优化升级大数据智能监控平台，创新监管方式，形成多层次、多维度的监控网络，推动医疗保障监管工作取得新突破，保障医保基金安全运行、可持续，守护百姓的“救命钱”，不断增强人民群众的幸福感、获得感、安全感，让医保监管更有态度、有高度、有温度。