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【监管要事】建设示范点成效显!厦门医保“智慧化”监管再上新台阶
发布时间:2020-04-20 【字体:

医保基金是人民群众的“保命钱”

维护基金安全医保部门首要任务

2019年5月,国家医保局公布

医保基金监管“两试点一示范”城市名单

厦门市跻身国家“医保智能监控示范点”

如今,一年过去了

我市医保智能监控建设

情况如何呢?

小哥为您一一梳理

(一) 全面夯实基础建设,增强“治”的系统性

►创建定点医药机构分析系统

针对定点医药机构结构失衡,呈现“小、散、多”等方面问题,市医保部门按照“保障参保人需求,资源科学合理布局,基金运行可持续”原则,建立定点医药机构分析系统,引导社会办医依规划规范发展。

 健全完善“9大类专业知识库,6大类监控规则库”

一方面,整理并建立包含药品、检查检验、耗材、医疗服务、疾病分类以及医保、医疗相关知识形成9大类专业知识库;另一方面,针对欺诈骗保行为新特点,进一步完善6大类监控规则库,为开展智能监控提供有力前提。

 规范本市近2000家定点医药机构信息登记

通过两定机构管理系统,实现机构及医保服务人员基本信息、终端信息管理及医生多点执业授权等;结合地理信息地图提取参保人就医行为轨迹;引入区块链技术,进行金融级别信息校验,提高信息精准度。

 多个部门建立信息共享机制

与公安、民政、人社、卫健、市场监管、政法委、经信局等各部门实现信息数据共享,互联互通,形成监管合力。

(二)筑牢全方位监管网,增强“管”的精准性

立包含多个子系统的智能监控平台,丰富监测维度,多环节推进基金监管,确保全链条无缝衔接。

1.全面建立机构视频“云监控”系统

在全市300余家医疗机构的收费处等关键场所安装监控,对参保人就医刷卡全时段、全场景管控,验证医疗行为的真实性

创新对接“平安厦门”建设系统,实现实时调取公共安全平台的视频监控,打造医保“雪亮工程”,逐步扫除监控死角,破除稽核查处过程中存在的取证难问题

2.扩大人脸识别技术的应用范围

 参保人刷脸创新性应用于全流程就医等业务场景,核实参保人身份真实性,提高假住院、冒卡就医稽查效率。

 通过医师的“人脸识别+定位”双重认证,有效识别医师身份,杜绝冒名顶替,确保坐诊医师的真实性

3.建立并完善全流程智能审核系统

全流程智能审核系统与100%医保医生工作站实现无缝对接,对门诊住院刷卡的合理性、规范性实施实时动态在线监控及审核,实现事前提醒、事中监控、事后审核。

4.创新建立定点机构考核评价系统。

建立定点医药机构考核评价系统,线上线下相结合,实施医保服务行为全过程绩效管理,并将考核结果与医保基金支付和医疗机构诚信评级挂钩,完善医保基金绩效评价体系。

5.开发移动稽核平台及案管系统

建立手机端医保监管平台,实时关联医保稽查系统,持续对重点监控机构及参保人进行在线跟踪监控,第一时间掌握被监管对象的动向

 配套建立基金稽查案件受理、立案、审查于一体的案件管理体系,试行医保稽核案件任务全过程跟踪,加强内控建设。

(三) 提升风险防控能力,增强“防”的预见性

1.研发精算分析系统。加强中长期精算,健全医保基金运行风险评估、预警机制,增强制度性风险管理。

2.建立医保画像系统。建立参保人、医师、医疗机构、药店、收费员、监管组、参保单位等7大维度的画像分析系统及参保人就医轨迹异常行为挖掘模型,加强医保业务风险管理,提升精准化管理水平

通过多平台综合施策

多维度分类管理

我市医保智能监控水平得到

进一步提升

(一)减少虚假费用发生,有效防范化解重大基金风险。

通过实时监控结合医保刷卡数据,抓取人脸照片进行比对认证,剔除了近千人次“挂证”医生,暴露冒卡及押卡空刷的参保人,减少虚假费用的发生。

2019年,全流程智能审核系统共实时提醒3600余万次,其中事前提醒3100余万次,为医生提醒参保人现有剩余药量270余万次;实时监控依从率达92%,将大量违规苗头遏制在费用发生之前。

(二)控制医疗费不合理增长,有力维护医保基金安全。

“互联网+监管”通过全场景、全时段自动监控,极大提高了监管效率,通过综合实施互联网+监管手段,我市统筹基金支出增幅明显降低,医保基金支出增长实现“可控”,2018医保年度,我市住院刷卡总费用同比增幅降至13.08%,回落5.18个百分点;一级及以下医疗机构的门诊刷卡总费用同比增幅由上年度的9.45%下降至2.82%。

(三)完善全方位全流程监管,引导诊疗行为规范有序。

2019年利用互联网+监管手段及智慧医保平台事后审核发现违规行为,敦促定点医疗机构就暴露的数据上传不规范、非适应症住院、不合理收费等问题进行整改,促使医疗服务行为趋向规范。

(四)合理引导监管震慑,医药市场期望值趋于理性

通过医保定点规划引导,改变了原先定点医药机构设立规划性不足,社会办医疗机构无序竞争的现状。通过严监管、强震慑,依靠医保“一本万利或一夜暴富”的念头被彻底打消,使整个医药市场的投资、竞争趋于理性。

智能监控是提升医保基金管理效率的重要手段。

下一步,厦门市医保部门将初心不改、使命不移,扎实推进医保智能监控示范点建设工作,从推进数据深层次互联互通、加强临床过程监控、强化精算分析决策系统、拓展参保人人脸识别运用等方面优化升级大数据智能监控平台,创新监管方式,形成多层次、多维度的监控网络,推动医疗保障监管工作取得新突破,保障医保基金安全运行、可持续,守护百姓的“救命钱”,不断增强人民群众的幸福感、获得感、安全感,让医保监管更有态度、有高度、有温度。