厦医保中心〔2020〕32号

各相关定点医疗机构：

为进一步规范和完善我市住院医疗费用按分值付费结算工作，充分体现医疗机构收费结构、功能定位、疾病难度系数、患者年龄分布等差异，根据《厦门市基本医疗保险定点医疗机构住院医疗费用结算办法》（厦医保〔2018〕63号）精神，经研究决定建立住院分值付费调整系数动态调整机制。现将有关事项通知如下：

一、 基本原则

（一）明确导向，提升质效:通过加强病种绩效考核评价,将外部治理与内部管理方式转变相结合，引导机构深耕学科、做强特色，实现机构向“规模适度、特色突出”转变。

（二）明确定位,优化资源:通过建立基于疾病危重程度、疾病难度系数等客观指标的动态调整机制，引导机构依据功能定位，优化资源配置，促进分级诊疗开展，提升医疗资源利用效率。

（三）科学评价，动态调整：通过创新医疗绩效评价指标替代传统的校正指标，实现机构调整系数分类与医疗机构费用水平、功能定位和医疗服务产出相适应，促使医疗机构优化病种结构，建立与病种权重相适应的绩效评价体系。

二、CMI（病例组合指数）计算

（一）确定全市各病种相对权重（RW）：综合反映各病种的疾病严重程度、诊疗难度和资源消耗情况。

病种RW=某病种全市平均医保费用/全市所有住院病例平均费用

（二）确定机构CMI：综合反映机构收治患者疾病复杂程度及治疗难度。

机构CMI=∑（某病种RW*机构该病种病例数）/该机构总病例数

三、调整系数确定

年度结算时,医保经办机构基于机构级别和专科类别，根据当年度各机构CMI及病人年龄结构确定机构调整系数，具体如下：

（一）综合类医疗机构

（二）中医专科医疗机构（含中医综合）

（三）妇幼及妇产专科医疗机构

（四）眼科专科医疗机构

（五）心血管专科医疗机构

（六）儿童专科

（七）精神专科

（八）口腔专科

（九）康复及骨科专科

四、其他事项

（一）医保经办机构应进一步加强本市住院病种标准化、精细化管理，对机构CMI及时跟踪并定期通报。

（二）定点医疗机构应该加强政策研究及绩效管理,切实落实分级诊疗,引导参保人员合理就医。

五、本通知自2019医保年度起执行。

厦门市医疗保障中心        

2020年5月11日