厦医保中心〔2020〕13号

各医保定点医疗机构：

为进一步加强我市医保基金总额预算管理，提升医保基金管理精细化、精准化，严厉打击医保领域违法违规欺诈骗保行为，经研究，决定建立定点医疗机构基金运行风险“一提醒、二约谈、三稽核”管理机制。现将有关事项通知如下：

一、日常费用增长风险提醒

（一）费用运行风险提示推送：医保经办机构加强医保大数据分析，对全市医疗费用的各项指标进行监控。依托医保信息系统，根据机构级别、类别，每月向费用增长过快的医疗机构推送费用增长风险提醒。

1.同级同类机构中医疗总费用、门诊费用、住院费用同比及环比增幅前10名的医疗机构。

2.同级同类机构中检查费、化验费、材料费、药品费等同比及环比增幅前10名的医疗机构。

3.日常审核中其他监控指标异常增长的医疗机构。

（二）机构分析反馈：医疗机构在收到医保部门费用增长风险提示后，应及时就本机构费用增长原因进行分析，并通过系统按时上报分析报告。

二、重点机构约谈

医保经办机构结合日常费用运行监控及机构反馈情况，对经提醒后次月费用仍增长异常的医疗机构分管领导、医保办负责人及相关科室负责人，开展集中约谈或单独约谈，就机构费用增长情况、原因进行通报分析。被约谈机构应根据通知要求提前准备相应分析报告。

三、异常增长机构稽核

医疗机构应根据约谈内容，及时做好自查整改，遏制费用不合理增长。对经约谈后费用仍增长异常的医疗机构，启动稽核程序；对违反医保规定的，从严从重予以顶格处理。

四、本通知自下发之日起执行。

附件：1. 厦门市定点医疗机构费用增长异常提醒函

2.厦门市定点医疗机构费用增长异常约谈函

厦门市医疗保障中心      

 2020年3月13日       

                           信息公开类型：主动公开