2017年，在全省“齐步走”“一盘棋”统一部署下，厦门市委、市政府加大医保管理体制改革力度，先于全国组建起独立的医疗保障部门。在市委、市政府的坚强领导下，厦门医保坚持以人民为中心，秉承敢闯敢试的特区精神，勇当医保改革“探路者”，率先推进医保支付方式改革、医保智能监控及医疗服务价格改革三个国家级试点示范点建设，多项工作“全国首创”或“全省率先”。特别是党中央支持厦门开展综合改革试点以来，厦门医保以改促进、先立后破，纵深推动了支付改革、定点规划、基金监管、药采价改、经办服务及多层次保障体系“六位一体”系统集成综合改革，靶向破解“看病难、看病贵、看病烦”问题，以综合改革撬动医保高质量发展，促进“三医”协同发展与治理，人民群众的健康福祉稳步提升。先后两次获得福建省机关改革创新项目评审第一名，医保综合改革成效作为献礼新中国成立75周年纪录片《中国式现代化之路》民生板块内容予以宣传。

　　针对传统“基数+增长”医保支付方式容易导致的小病大治、分解住院、重病推诿等问题，厦门主动简政放权“刀刃向内”，在全国率先推动以区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式改革，将DIP由单一的医保支付功能扩展到基金监管、绩效评价及医院管理等医保综合治理领域。

　　01 首创门诊“医疗服务能力分值法”和创新“医疗项目点数法”

　　将二、三级医院7625项门诊诊疗项目及12类基层医师组日均门诊量折算成分值，以分值量化医务劳动价值，实现精准支付。建立阶梯式补偿机制，通过大数据建模，建立了横纵向、多维度、涵盖医疗费用管理、医疗服务质量及参保人权益保障的DIP配套质量评价体系，引导机构提质增效。

　　02 率先实现住院按病种分值付费全覆盖

　　形成了贴近临床需求的六千余个住院病种组，同步引入反映医技水平的“CMI 指数”开展动态调节。医院收治疾病越重，分值越高，引导医院提升医技水平。

　　03 探索开展医保基金绩效管理试点工作

　　在全市DIP区域总额内，叠加建立“优劳多得、优绩优酬”的基金分配正向激励机制，通过设置多维评价指标并赋予相应绩效点值，与DIP总额叠加支付给医疗机构，引导医院由被动向主动寻求改革，提高基金使用质效，促使医疗行为回归医学本质、公立医院回归公益性、医改回归健康价值。改革后，全市医疗费用增幅由改革前的19.82%降至年均8.86%，在全国试点城市评估中位列第一，获福建省机制体制改革创新项目评比第一。

　　针对医保定点行政审批改为定点评估后缺乏规划，导致定点机构“小、散、多”无序增长恶性竞争的情况，厦门“自我革命”去除自由裁量权，创新出台医保定点医药机构资源配置发展规划，严把定点“准入关”，实现源头治理。

　　01 加强定点资源布局研究

　　根据已有定点资源覆盖范围、服务半径以及服务人群数量分布、疾病谱、参保人就医需求等，计算服务缺口，开发建设医保定点规划信息系统，出台医保定点医药机构资源配置发展规划。

　　02 健全评估制度体系

　　以规划为指引，建设评估体系，优化评估流程，完善协议退出机制，通过专家评审的方式，确保评估工作公正透明，为国家制定定点管理办法提供了“厦门智慧”。制定规划解决了定点数量过多、供需失衡的问题，既避免了资本盲目投入和无序恶性竞争，支持了短板资源类医疗机构发展，也倒逼已定点机构珍惜定点资质，主动加强管理，为参保人提供优质有序的医药服务。

　　针对定点医药机构“点多、面广、监管难”、骗保行为时有发生的问题，厦门打造全流程综合监管体系，扎实推进监督检查常态化，开展重点领域、重点药品及耗材专项整治，严厉打击欺诈骗保行为。

　　01 建设医保智能监管平台

　　率先打造涵盖基础信息、精准管理、决策支持三大板块的15个子系统的智能监控系统，打造医保“雪亮工程”，通过智能身份认证和视频监控，精准识别可疑违法违规行为，杜绝“假病人、假医生、假住院”。我市医保智能监控示范点终期评估名列全国第二。

　　02 构建“三函、四化”机制

　　创新建立基金运行风险“一提醒、二约谈、三稽核”机制和“扯袖红脸常态化、违规轻处理多数化、严重处理少数化、解除协议个别化”分类处置方式。

　　03 创新推进药耗追溯码信息集采应用试点

　　以追溯码“唯一性”特征作为破题抓手，只需“扫一次”即可实现识别、出库、支付、医保结算等全过程应用，实现全市所有定点医药机构追溯码信息采集全覆盖，源头防范套换、二次倒卖药耗套取医保基金，保障群众用药安全。目前，国家医保局与厦门市政府共建药品耗材追溯码数据应用中心已在厦落地，全市100%定点医药机构只需“扫一次”即可实现识别、出库、支付、医保结算等全过程应用，追溯码创新应用案例获评全国智慧医保大赛二等奖。

　　针对药价虚高、医务性收入偏低、医疗服务价格调整不够科学等问题，厦门以试点为契机多管齐下，切实减轻群众就医负担。

　　01 率先推动药耗集采落地

　　作为国家组织药品集中采购和使用11个试点城市之一，创新出台考核奖惩、货款代付结算等7项配套举措，有效解决药品供应不及时、回款周期长、使用不合理等问题，开出全国第一张集采中选药品处方，获时任国务院副总理孙春兰批示推广“厦门经验”。截至目前共节约药械采购费用超20亿元，累计代付结算货款超220亿元，切实缓解群众“看病贵”问题。

　　02 创新建立价格改革新机制

　　作为国家深化医疗服务价格改革五个试点城市之一，率先推出了升降绑定、两轮报价、增设调控分、量化医疗服务价格主体责任等系列“组合拳”，形成了涵盖总量调控、分类形成、动态调整和评估考核等一整套具有厦门特色的价改机制，两轮共调整项目价格1093项，有效破解微观定价、被动调价、医院和医生等专业群体参与度不高等难题，被中央电视台等重要媒体广泛报道。

　　针对群众医保目录内、目录外就医负担的情况，创新实施门诊全病种费用保障，打造以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底、慈善捐赠为辅助、公益补充医疗保险为拓展的“五重”医保体系，保障群众看得起病、看得好病，扎实筑牢因病致贫返贫的“防火墙”。

　　01 完善多层次医保制度

　　统筹发挥基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度综合梯次减负功能，一个医保年度内，职工医保政策范围内综合报销比例85%，居民医保普通门诊和住院政策范围内平均报销比例约为50%和70%，职工和居民参保人综合保障额度分别达到120万元和60万元。全市基本医疗保险参保率长期稳定在96%以上，参保率考核长期保持全省前列。

　　02 创新打造“1+N”爱心医保救助模式

　　为解决重特大罕见病患者沉重医疗费负担，积极响应“爱心厦门”建设，牵头创新打造“1+N”爱心医保救助模式，推动建立“爱心医保”重特大罕见病专项基金，采取“目录制”及“一事一议”原则实现精准救助。形成“爱心援助一部分、药企让利一部分、患者承担一部分”的共担救助机制，解决患者医保目录外用药难、用药贵等问题。五年来共援助戈谢病、庞贝症、尤文肉瘤等5名重特大罕见病患儿，援助金额近700万元。

　　03 率先推出公益普惠型商业补充医疗保险“惠厦保”

　　针对医保目录外高额医疗费用无法保障的民生痛点，医保推动聚合银保监、财政、民政等十部门力量，全省率先推出公益普惠型商业补充医疗保险“惠厦保”，突破以往普通商业保险对年龄、职业、户籍以及既往病史等条件限制，涵盖医保目录内外医疗费用等多项保障，年保费129元即可享受最高501万元保障，建立起保大病、重病、目录外个人负担医疗费用的长效机制。“惠厦保”运行三年来，参保人数均超百万，累计赔付近4万件，金额超亿元，每年为全市6万余名特定困难群体捐赠“惠厦保”爱心保单，获评人民日报“多层次医疗保障优秀案例”。

　　针对群众办事不够方便，异地就医报销常常需要垫资跑腿等问题，厦门医保将“高效办成一件事”理念融入医保工作，全力打造便民利民医保服务新模式。

　　01 “老弱病幼”服务更顺心

　　依托“互联网+”，全国率先推出新生儿参保报销“秒批”和“智能适老”服务，破解“一小一老”就医难题。率先实现医保退休“无感智享”，生育津贴“待遇找人”，省内就医免备案、省外就医“秒”备案，提升群众就医体验感。

　　02 “指尖上的医保”更舒心

　　推进线下办事“只进一门”，线上办事“一网通办”，关联事项“一键集成”，超90%医保服务事项实现“网上办”“掌上办”，“15分钟医保服务圈”让群众享有“家门口的服务”。医疗保障公共服务可及性显著提升，群众办事就医的获得感、幸福感持续升温。

　　03 创新台胞服务模式更暖心

　　支持在厦台胞参加本市基本医疗保险。创新两岸医保结算新路径,为台胞提供台湾健保报销“一站式”服务及公证“院内直办”服务。建立全国首家闽台医保研究院，进一步助力福建打造两岸融合发展示范区。