附件5

福建省康复病种按床日付费疗机构备案表

备案日期: 年 月 日

医疗机构名称:

医疗机构类型:□三级医疗机构 □二级医疗机构

□康复专科医院 □综合医院 □中医医院 □其他专科医院:

一、机构规模:开放床位数____张 其中，康复医学科开放床位数 张，占开放床位数 %

二、人员结构:临床医师 名(含中医） 康复医师 名(含中医） 相关治疗师 名

护士 名（康复专科护士 名） 医生质控员 名 治疗师质控员 名

以下由非康复专科医院填写:

康复医学科每床配备:临床医师 名（含中医） 康复医师 名（含中医）

相关治疗师 名 护士 名（康复专科护士 名）

序号	姓名	人员类别	证书名称	证书签发日期	执业类别	执业范围	执业机构

三、设备标准（以下为三级医疗机构必选项，未标注三级的为二级医疗机构必选项）

（一）运动治疗:

□生物反馈训练设备（三级） □减重步行训练架及专用运动平板（三级）

□划船器（三级） (手指训练器（三级）

□肩及前臂旋转训练器（三级） □前臂旋转训练器 □运动控制能力训练设备

□治疗床及悬挂装置（三级） □治疗床（含网架） □电动起立床

□训练用垫 □姿势矫正镜 □平行杠 □训练用球 (训练用阶梯 □楔形板

□训练用棍 (砂袋和哑铃 □轮椅 □滑轮吊环 □踏步器 □助行器

□墙拉力器 □肌力训练设备 □功率车 □连续性关节被动训练器（CPM）

□平衡训练设备 □儿童运动训练器材 □功能性电刺激设备 □肋木

其他设备:

（二）物理因子治疗：

□磁治疗设备（三级） □冷疗设备（三级） (气压循环治疗设备（三级）

□直流电疗设备 □低频电疗设备 (中频电疗设备 □高频电疗设备

□光疗设备 □超声波治疗设备 (传导热治疗设备 □牵引治疗设备

其他设备:

（三）作业治疗:

□日常生活活动作业设备 □手功能作业训练设备 □模拟职业作业设备

其他设备:

（四）言语、吞咽、认知治疗：

□言语治疗设备 □吞咽治疗设备 □认知训练设备 □非言语交流治疗设备

其他设备:

（五）康复工程: □临床常用矫形器 (辅助具制作设备

其他设备:

（六）评定设备:

□运动心肺功能评定设备（三级） □肌电图与临床神经电生理设备（三级）

□作业评定设备和检查设备 □肌力和关节活动评定设备

□平衡功能评定设备 □认知语言评定设备

其他设备: