定点医药机构解除医保协议申请表
定点医药机构

名称
医药机构代码
机构注册地址
协议编号
医疗机构执业许可证/药品经营许可证登记证号
统一社会信用代码
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
解除协议原因及承诺

本机构因 申请解除医保服务协议。本机构承诺承担医保服务协议解除责任，解除协议后立即清除机构注册地址的医保定点标志标识；并按照法律法规及协议规定做好协议解除后的医保费用清算，存在欠款的，将按要求及时缴纳。

法定代表人签名： （机构公章）

申请日期： 年 月 日

经办意见
审核意见
审批意见
厦门市医疗保障中心