定点医药机构继续履行医保协议申请表
定点医药机构名称
医药机构代码
机构注册地址
医疗机构执业许可证/药品经营许可证登记证号
统一社会信用代码
法定代表人
联系电话
联系人
联系电话
中止协议期限	年 月 日至 月 日
继续履行协议

本机构承诺根据医保协议管理规定已具备继续履行医保协议能力，申请自 年 月 日起继续履行医保协议。

法定代表人签名： （机构公章）

申请日期： 年 月 日

经办意见
审核意见
审批意见
温馨提醒

一、依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点医药机构可提出中止医保协议申请，经经办机构同意，可以中止医保协议但中止时间原则上不超过180日，定点医药机构在医保协议中止超过180日仍未提出继续履行医保协议申请的，原则上医保协议自动终止。

二、请于中止期限到期前15日内，向厦门市医疗保障中心提出继续履行医保协议申请。
厦门市医疗保障中心